急性腹痛的诊断思路new.1 课件培训讲学.ppt

平安医院 褚鸷; 疼痛的产生有赖于与致痛刺激，疼痛感受器，痛觉传入纤维及痛觉中枢，各环节的协调统一，缺一不可。 ; 腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部分。二者不但在神经支配上不同，在痛觉感受器和神经传导上也不同。 ; 内脏痛的特点，首先，腹腔内脏的痛觉感受器部位与其传入纤维进入脊髓的节段有关；其次，内脏痛的定位与腹部脏器的胚胎来源关系密切。 ;; 腹壁的痛觉感受器主要位于壁层腹膜肠系膜根部，小网膜及隔及周边部对牵拉、 膨胀等敏感外， 对化学性刺激尤其是H﹢、K﹢，胃酸，胆汁，胰液和炎性介质等致痛刺激的感受要比内脏的感受器更敏感。 ; 腹壁痛的特点 疼痛尖锐，程度剧烈，范围清晰，定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映疼痛的脊髓节段。此种腹痛还因咳嗽、深呼吸或翻身移动等动作而使之加重，故也称作腹膜刺激性疼痛。 ; 牵涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。 ; 转移痛：是指随着病情发展而出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象。 ;急性腹痛常见病因 ;●肝胆胰 急性胆囊炎 急性胆管炎 胆绞痛 肝脓肿 肝肿瘤破裂 急性胰腺炎 ;;●腹腔血管 主动脉、腹腔动脉瘤破裂 急性缺血性结肠炎 肠系膜血栓形成 ;●腹腔、腹膜 腹腔内脓肿、隔下脓肿 原发性腹膜炎 结肠性腹膜炎 ;●妇产 异位妊娠破裂 卵巢肿瘤扭转 卵巢囊肿破裂 急性输卵管炎 痛经 子宫内膜异位症 盆腔肿瘤 ;●其他 化学毒物如砷、铅中毒 药物过敏 糖尿病酮症酸中毒 紫质病 带状疱疹 卟啉症 脊柱关节所致神经根炎 功能性腹痛 ;腹痛的诊断思路 ;;部位 ; 凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。 ;● 腹痛是在1—2h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。;▲起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。 ; ● 腹痛的性质 ;▲ 持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式 .;▲ 位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。 ;▲ 小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。 ;▲ 由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。;● 各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。 ;▲急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛； ;;▲痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓解； ;▲ 由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。 ;▲ 应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。 ;▲ 询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。 ;▲ 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。 ;▲ 溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。 ;▲ 深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。 ;表4 急性腹痛病人疼痛性质的确定 ;● 腹痛的部位 ;▲ 右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起； ;▲ 右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大; ;▲ 左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起； ;▲ 左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主；;▲ 上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。 ;▲ 中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。 ;表5 常见引起急腹痛的腹内病变 ;表6 常见引起腹痛的腹外病变 ;腹痛的合并症状 ;● 伴呕吐： ;▲ 在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。 ;▲ 对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。