盐池河艾病检测点申请书.docVIP

附件3： 湖北省艾滋病检测实验室资质认定申请书 申请机构名称： 丹江口市卫生局盐池河卫生院 (盖章) 主管部门名称： 丹江口市卫生局 (盖章) 申 请 类 别: 新申请 √ 复查换证 □ 实验室类别： 确证实验室 □ 筛查中心实验室 □ 筛查实验室 □ 检测点√ 申 请 日 期： 2012年6月28日 湖北省卫生厅制 填 表 须 知 用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 “主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 本《申请书》所选“□”内打“√”。 本《申请书》须经机构法定代表人或被授权人签名有效。 1．概况 1.1 机构名称： 丹江口市卫生局盐池河卫生院 地址： 丹江口市盐池河镇盐武路19号 邮编： 442715 传真： E-mail： 负责人： 魏正涛 职务： 院长 电话/手机 联系人： 郑丛芝 职务：检验技师 电话/手机：0719－5656607 1.2 所属法人单位名称（若机构是法