中关村示范区特色产业孵化平台申报表-中关村科技园区.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT2 附件2 中关村示范区特色产业孵化平台申报表 申报园区： 年 月 日 1.基本情况 申报单位名称 简称 地址 官网链接 启用时间 机构代码 法定代表人 电子邮箱 联系电话 手机 联系人 电子邮箱 联系电话 手机 平台性质 □全额拨款事业单位 □差额拨款事业单位 □自收自支事业单位 □国有独资企业 □国有控股企业 □民办非企业法人 □民营企业 □社团法人 □其他(请注明) 主要投资建设主体 □国有企业 □民营企业 □大学 □研究院所 □政府 □投资机构 □自然人 □其他(请注明) 股权结构 主要出资方 出资额（万元） 股权比例（%） 负责人姓名 负责人情况 团队情况 管理团队 行业背景及经验 专业服务团队 物理空间 □有（自有面积 m2 、租用面积 m2 、孵化场所面积 m2） □无 孵化场地利用率/企业入驻率：____________ 基本设施 为在孵企业提供的服务环境，如必备的办公设备、会议室、洽谈室等公共场地，宽带接入等条件配备方面的描述。  2.在孵企业情况 在孵企业总数 家 成立时间3年内的在孵企业数量 家 成立时间3年内的在孵企业数量占比 特色领域的在孵企业数量占比 年度被收购的在孵企业成交额 万元 年度毕业（获投资、被收购、增资扩股、上市）企业数 家 年度注销（迁出或失败）企业数 家 在孵企业入选金种子工程数量 家 在孵企业知识产权成果 在孵企业中最具颠覆商业模式的案例 在孵企业中在商业模式创新表现比较突出的案例1-2个 公司名称： 案例简介： 在孵企业最具技术前沿性的案例 在孵企业中在技术较为前沿的案例1-2个 公司名称： 案例简介： 在孵企业成长速度最快的案例 在孵企业中成长速度比较突出的案例1-2个 公司名称： 案例简介： 3.专业技术服务平台 与特色一致的实验室/仪器设备等研发资源 自建的特色实验室情况，拥有的仪器设备等，或与公共科技条件平台、高校院所开放实验室等建立的合作情况。没有填写无 4.融资服务情况 成功促进投资对接的企业/项目数量 孵化器主导并最终成功对接的投资事件数量，对同一团队不同轮投资累加计算 个 年度在孵企业获得的投资总额 在孵团队/企业获取并用于团队发展的资金总额，来源包括孵化器自有基金和其他社会投资 万元 设立或合作基金情况 填写设立或合作设立的天使投资基金；或与天使投资机构、其他金融服务机构建立的合作关系等  5.增值服务情况 专兼职创业导师 如知名企业家、上市或跨国公司高管、行业领袖、著名投资机构投资人等，请列明姓名、机构名称、职位 研发设计 认证检测 市场推广 其他 举办创业活动情况 举办创业活动次数包含培训辅导、比赛、创业交流、投融资对接、市场推广宣传等 次 名 称 性 质 时 间 规 模（人次）  6.管理制度情况 企业遴选制度 有/无。 有，简要介绍。 企业退出机制 有/无。 有，简要介绍。 在孵企业的信息库 有/无。 有，简要介绍。 毕业企业的跟踪机制 有/无。 有，简要介绍。 7.在孵企业名单 序号 名 称 创办 时间 产业 领域 主要产品 负责人 职务 联系方式  承诺书 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切后果。 填报机构：（公章） 法定代表人： 日期： 所在园区管委会意见 （盖章） 年 月 日