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护理查房 ——贲门粘膜撕裂伴出血 常州卫校 方媛 杨敏奕 倪佳怡 陶君怡 葛一凡基本信息消化内科十病区ICU床名刘枫职业无性别男工作单位无年龄52住址丽华三村华康家园婚姻已婚供史者患者本人籍贯江苏省常州市入院日期2016-04-18 15:02:12民族汉族记录日期2016-04-18 15:45:00现病史入院时生命体征：T36.2 P130次/分 R17/分 BP134/94mmhg患者04-18凌晨6点左右无明显诱因出现恶心、呕血4次，起初为咖啡色液体，后为鲜红色液体，每次量约100ml，解柏油样稀便1次，量约50g，无腹痛、腹胀，无明显头晕、心悸，伴冷汗，无黑朦、晕厥，至我院急诊就诊。急诊实验室检查：查血常规：WBC12.68×109∕ L，PLT315×109∕ L 凝血功能：PT13.5s，APTT35.4s 头颅CT:双侧基底节区多发腔梗、脑萎缩 腹部B超：脂肪肝、脾肿大 心电图示：窦性心动过速、ST改变患者既往有三次脑梗塞病史，3年前第3次脑梗塞后留有左侧下肢活动障碍、行走不稳，口齿不清、二便失禁，长期德安医院住院治疗，长期口服“拜阿司匹林100mg qn”，有高血压病10年，目前口服压氏达、缬克、卡托普利。入院后化验检查结果体 格 检 查治疗护理过程入院第一天患者于04-18 15:00因“呕血黑便一天”入院，给予开通静脉通路，予以止血、制酸营养支持治疗，并予以心电血压氧饱和度监测，吸氧3/L，患者带入保留导尿管一根，在位通畅，予以妥善固定，做好标识。患者于15:40呕吐鲜红色血液一次100ml，测BP135/94mmhg，P142次/分，给予加快补液速度，继续监测生命体征及有无呕血黑便及肠鸣音是无亢进，并急查血常规。患者于20:20又出现呕血一次为鲜红色约300ml，测BP127/85mmhg,P140次/分，伴全身出汗，给予开通二路静脉通路补液扩容，交叉配血，行急诊胃镜示：贲门粘膜撕裂伴出血给予内镜下电凝止血，并予以输血治疗，后患者未再有出血情况。针对以上情况提出以下护理问题：1循环血容量不足：脉搏140次/分、全身出汗与呕血黑便有关 护理措施：1、 立即开通两条以上的静脉通路，保证各种治疗用药及时有效的输入2、遵医嘱心电血压氧饱和度监测，吸氧3L/分，观察生命体征变化做好记录，一旦发现BP下降，脉搏加快，呼吸急促、等病情变化时应及时告知医生并处理。入院第一天3观察患者黑便及呕血次数，颜色，量，性质，如黑便次数增加，肠鸣音亢进，呕血暗红色，经补液扩容后血压仍偏低，脉搏加快，考虑有消化道再次出血，做好抢救准备，配血输血、开通两路静脉通道等，并协助医生做好内镜下治疗。4输血期间严密观察有无不良反应，并做好记录。5患者呕血、解血便时予以安慰，保持口腔臀部皮肤清洁，呕血后为患者漱口，及时清理呕出的血块及污染的衣物。6绝对卧床休息，吸氧3/分。护理问题 2排尿模式的改变：与保留导尿有关1.做好引流管标识，并给予妥善固定，床尾挂防管道脱落标识2保持引流通畅，嘱患者翻身时注意保护勿脱出，避免导管受压、扭曲、堵塞。3注意观察尿量和颜色，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时处理，每周查尿常规1次。 4 使用康维抗返流引流袋，防止尿液倒流引起感染，每周一次更换尿袋，每日及时 倾倒尿液 5增加机体抵抗力，促进膀胱功能恢复，应增加营养及给予抗菌药物，给病人安慰， 训练膀胱功能，可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的 恢复。 6每日二次做好会阴护理入院第一天入院第一天护理问题3恐惧：与患者呕血担心疾病预后有关1、因为突然出现大量出血，患者会产生恐惧、急躁等消极情绪，同时对新的治疗方法不了解，担心治疗效果，因此尽可能消除患者的消极情绪，帮助其树立战胜疾病的信心，耐心、细心地向家属做好解释治疗的目的、措施及预后2、加强与病人沟通：鼓励患者叙说恐惧的心理感受，评估病人恐惧的程度。3、帮助病人分析恐惧的原因，以镇静的态度、熟练的操作协助医生迅速采取有效的方法缓解病人的恐惧，使患者产生信任感和安全感。 4、 避免与其他医护人员在病人面前谈论病情。5、 允许家属的陪伴给予心理支持。护理评价患者保留导尿通畅，尿色清，复查血常规白细胞正常，无尿路感染发生患者经内镜治疗后未再有出血，情绪稳定，能积极配合治疗患者经内镜下治疗后未再有出血，于4-19解成形黑便一次约200g考虑为肠道内积血， BP134/88mmhg,P90次/分入院第二天患者原有脑梗塞病史，左侧肢体活动障碍，肌力为4级，故提出以下护理问题护理问题4躯体移动障碍：与脑梗塞后左侧肢体肌力下降有关 护理措施：1入院后做好Breden评分为15分，给予气垫床保护皮肤，床尾挂坠床及注意皮肤护理标识，每周二次做好动态评分。2保持舒适的