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学习参考好帮手
病历(案)管理与持续改进
评审标准
评审要点
考评办法
完成人员
改进措施
4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理
规定》等有关法规、规范
的要求,设置病案科/室,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
【C】
1.设置病案科/室。
2.配置病案管理人员满足工作需要,形成梯队,非相关专业的人员50%。
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科(室)。
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1.查看医院提供设置病案科(室)文件;
2. 病案科(室)工作人员一览表(学历、专业、技术职称、从事专业年限),非相关专业的人员小于50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科(室)主任具有相关专业的高级职称。
谢量
【B】符合“C”,并
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
【现场核查】核对病案科(室)主任和在岗人员的资质,符合相关规定,并形成人才梯队。
【A】符合“B”,并
1.有从事医疗或管理高级职称,且从事病案管理五年以上的人员负责病案科(室)。
2.非相关专业的人员20%。
【现场核查】
核对病案科(室)在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方
面的制度、规范、流程等
执行文件。并对相关人员
进行培训与教育。
【C】
1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求,熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1、医院制订的病案科(室)工作制度、规范、工作流程。
2、医院制订的病案科(室)各岗位工作职责。
3、相关培训资料。
谢量
【B】符合“C”,并
1.有人员培训的规划。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查,对存在问题与缺陷有改进措施。
【访谈调查】询问2名工作人员,了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度,知晓率100%。
【现场核查】
1、核查病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查的情况。
2、核查继续教育手册记录。
【A】符合“B”,并
1.病案管理人员均接受规范培训,并有记录。
2.职能部门有监管,对改进措施进行追踪与成效评价。
【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中,抽取对科室检查中所发现的问题,追踪是否提出相应的整改措施,对整改成效的追踪评估记录。
4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住
院患者写书符合《病历书
写基本规范》要求病历记
录。
【C】
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3.住院患者的姓名索引:
(1)患者个人的基本信息。
(2)项目包括:姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1、查看医院制订的病历书写基本规范。
2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。
3、职能部门的检查记录(此项结合4.5.7.3考核)。
谢量
【B】符合“C”,并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施。
【访谈调查】询问2名医师,了解对病历书写要求的知晓度,知晓率100%。
【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。
【A】符合“B”,并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价,持续改进病历质量。
【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中,追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。
4.23.2.2
为每一位门诊、急诊患者
建立就诊记录或急诊留
观病历。
【C】
1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
2.为急诊留观患者建立病历。
3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
4.建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能。
【查阅资料】(时限为1个年度)
1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院(ICU)记录的规范要求与评价标准。
2、职能部门的检查记录。
谢量
【B】符合“C”,并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施。
【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房(ICU)病历各
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