执业医师技能试——病史采集.pptVIP

执业医师实践技能考试－病史采集 王晓红 重要性 什么是病史采集 病史采集就是平时工作中的病史询问，怎么问？问什么？是每个医生面对患者的基本功。 执业医师技能考试不是直接面对患者去问，而是要将你问诊的过程和内容记录下来，即在病历中应当反映的内容，所以一定要按照考试的要求去做。 病史采集的内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别问诊 ⑴发病可能的病因和诱因 ⑵根据主诉症状进行的纵向询问 ⑶有助于鉴别诊断的横向的询问，即伴随症状的询问 ⑷现病史五项即发病来的饮食、睡眠大小便和体重变化，了解病人的一般情况。 2、诊疗经过 ⑴是否到医院就诊？做过哪些检查？包括检查项目和结果。 ⑵治疗和用药的情况，疗效如何？ 病史采集的内容 二、相关病史 1、有无药物过敏史，如果有要详细记载药物名称和过敏情况。 2、与该病相关的其他病史 包括相关的既往史、相关的个人史和家族史，妇女必要时要问月经史和婚育史等。 收集病史要有技巧 医生收集病史,决不是简单地听患者讲述并记录,也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。 收集病史的过程,应该是医生充分运用自己的所有知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可能有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上是一种探索的过程。 在了解病史过程中,医生可以随时产生某种诊断印象,但随着了解的进展和深入,又随时修正