神经重症研究动态.pptx

中国神经重症研究动态神经重症(neurocritical care)神经重症监护病房(NICU)NICU收治患者范围一、神经重症评分系统的细化1.系统损伤评分2.脑损伤评分二、重症脑损伤评估重点的转移1.不良预后预测脑损伤早期（3天内）FOUR评分≤8分和GCS评分≤6分脑电图恶性模式（暴发抑制、α或θ节律、痫样放电和全面性抑制）、脑电图暴发抑制比39.80%体感诱发电位（SEP）N20和（或）N60消失、脑干听觉诱发电位（BAEP）Ⅴ波消失血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）32.20×10. 3 ng/L或S100B蛋白（S100B） 4.26 × 10. 3 μg/L预示患者预后不良（多项研究证实）2. 良好预后预测脑损伤后昏迷患者良好预后（苏醒）的研究报道少脑网络研究可能成为新的热点2. 良好预后预测最新研究显示，体感诱发电位N60存在事件相关电位（ERP）N100存在失匹配负波（MMN）存在预示患者可能苏醒2. 良好预后预测TMSEN评分≥3分，预示无反应觉醒综合征（UWS）患者可能苏醒温度量化刺激时出现脑电图反应性fMRI显示脑干、丘脑和感觉运动功能区皮质激活预示植物状态或最低意识状态患者可能苏醒三、重症脑血管病治疗的突破 重症脑血管病治疗两个终极目标三、重症脑血管病治疗的突破1.大容积自发性脑出血的微创清除术2014年的一项前瞻性临床研究显示，血肿微创清除术联合小剂量重组组织型纤溶酶原激活物（rt?PA）有效减小血肿减轻周围水肿将住院30天病死率降至零2.大面积脑梗死的早期治疗2012年的一项大面积脑梗死早期部分颅骨切除减压术与内科保守治疗的随机对照临床试验结果显示发病后6个月手术组患者病死率低于非手术组［12.50%（3/24）对60.87%（14/23）， P =0.001］发病后12 个月手术组患者不良预后［改良Rankin量表（mRS） 评分5 ~ 6分］发生率低于非手术组 ［25%（6/24）对86.96%（20/23）， P =0.000］2013年，多项有关低温治疗大面积脑梗死前瞻性小样本队列研究结果证实血管内低温疗法具有较好的可操作性和精确性轻度低温对患者生理学指标影响较小，经密切监测与妥善处理可快速恢复低温治疗过程中，恰当的抗寒战措施（如应用药物和体表保暖）很少影响预后低温疗法除降低颅内压、改善患者神经功能预后四、癫持续状态诊治的梳理据文献报告，癫持续状态的治疗终止率为40% ~ 78%难治性癫持续状态（RSE）为16% ~63%1.初始抗癫药物治疗惊厥性癫持续状态（CSE）患者国内首选抗癫药物种类有限如地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥等2011年一项全面性惊厥性癫持续状态（GCSE）初始治疗的随机对照临床试验显示首选地西泮负荷剂量（0.20 mg/kg）静脉注射治疗失败后随机选择丙戊酸钠负荷剂量（30 mg/kg）静脉注射和维持剂量［1 ~ 2 mg/（kg·h）］静脉泵注或地西泮负荷剂量（0.20 mg/kg）静脉注射和维持剂量（4 mg/h）静脉泵注两组发作终止率差异无统计学意义50%（15/30）对55.56%（20/36）P =0.652其中丙戊酸钠组无一例发生中枢性呼吸和循环抑制2.麻醉药物联合低温疗法难治性癫持续状态的麻醉药物咪达唑仑和丙泊酚一旦治疗失败，难有其他治疗措施补充2015年，一项前瞻性病例观察研究发现难治性癫持续状态患者一旦麻醉药物治疗失败尽早（1小时内）启动低温疗法（34 ~ 35℃）可以提高发作终止率（5例中2例发作完全终止、3例明显减少），且无一例复温后复发联合低温疗法可能是难治性癫持续状态的突破3.脑电图监测我国神经重症监护病房较少对癫持续状态或难治性癫持续状态患者施行长程或视频脑电图监测使非惊厥性癫持续状态（NCSE）漏诊率和癫痫复发率增加2013年，一项前瞻性队列研究显示惊厥性癫持续状态初始治疗后若发作间期脑电图呈痫样放电、周期性痫样放电（PEDs）和持续性微小发作模式6小时内惊厥性癫持续状态复发风险分别增加5、18 和18 倍2014年中华医学会神经病学分会神经重症协作组发表《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识》推荐惊厥性癫痫持续状态患者初始治疗后需持续脑电图监测至少6小时，以便发现脑内异常放电或非惊厥性癫痫持续状态难治性癫持续状态患者麻醉药物治疗时，需持续脑电图监测至少24 ~ 48小时癫痫持续状态和难治性癫持续状态患者在抗癫药物或麻醉药物减量过程中仍需持续脑电图监测，其目的在于及时调整治疗方案4.动物实验研究我国癫持续状态和难治性癫持续状态的动物实验着眼于癫持续状态终止的分子机制和神经保护例如： Npas4对癫痫发作的抑制作用 N?甲基?D?天冬氨酸受体（NMDAR）对大脑皮质、梨状皮质、海马多药耐药相关蛋白2（MRP2）表达上调的抑制作用 海马