儿童紫癜性肾炎-新.pptVIP

儿童紫癜性肾炎 上海市儿童医院肾内科 紫癜性肾炎 (Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN) 过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)引起的肾脏损害 儿科最常见的继发性肾小球疾病 HSP HSPN独立危险因素 持续反复紫癜皮疹 严重的腹部症状 大年龄患儿（超过4岁，7岁或10岁） 诊断标准（2008，紫癜性肾炎诊治循证指南 ） 在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿 血尿：肉眼血尿或镜下血尿 蛋白尿：满足以下任一项者： 1周内3次尿常规阳性 24h尿蛋白定量150mg 1周内3次尿微量白蛋白高于正常值 临床类型 孤立性血尿型 孤立性蛋白尿型 血尿和蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 儿童紫癜性肾炎 病因和发病机制 病理诊断 治疗 病因 感染 约1/3患者有细菌、病毒等前驱感染 过敏 ?患者药物过敏（抗生素、喹诺酮类、磺胺、水杨酸盐类），或食物（如鱼、虾、乳类、蟹等） 其他 花粉、虫咬、预防接种疫苗、物理因素（剧冷、低温刺激） 外来抗原抗体 血清--抗溶血性链球菌抗体、抗柯萨奇病毒IgM抗体 肾脏--A族溶血性链球菌抗原一肾炎相关纤溶酶受体(NAPIr)、嗜血性流感杆菌抗原 发病机制 免疫机制 体液免疫异常 IgA 、 IgE?、补体 细胞免疫? 微血管与间质因素 凝血机制 基因多态性 肾素-血管紧张素系统（RAS） 、人类白细胞抗原系统（HLA） 、载脂蛋白E （ApoE） 、 血小板活化因子分解酶（PAF）、血管内皮生长因子 CD71与IgA1 CD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgA1受体 Gd- IgA1与CD71结合沉积在系膜区 CD71在系膜区表达增加与系膜增生程度相关 儿童紫癜性肾炎 病因和发病机制 病理诊断 治疗 病理检查的目的 与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别 明确病变范围和病变严重程度 进行病理分级，作为临床分级治疗依据 检测慢性指数，估计预后 肾活检指征 急性肾炎综合征 肾功能正常的肾病综合征持续4周 肾病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐250 mg/mmol) 4-6周 持续性蛋白尿（尿蛋白/肌酐100 mg/mmol)超过3个月尤其是诊断不明确 病理分级 WHO组织学分型（Ⅰ~ Ⅳ级） 国际小儿肾脏研究组(ISKDC) （Ⅰ~Ⅵ 级） 因ISKDC方案与预后相关，更多被临床采用 2008年我国儿科肾脏病学组仍采用ISKDC方案 HSPN的ISKDC病理分级 Ⅰ级：肾小球轻微异常 Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：a. 局灶/节段； b. 弥漫性 Ⅲ级：系膜增生，伴有50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），其系膜增生可为a. 局灶/节段； b. 弥漫性 Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50%~75%的肾小球伴有上述病变，分为a. 局灶/节段； b. 弥漫性 Ⅴ级：病变同Ⅲ级，75%的肾小球伴有上述病变，分为a. 局灶/节段； b. 弥漫性 Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎 HSPN预后不良的独立危险因素 肾小球新月体的比例 肾功能衰竭 肾病综合征 肾病或肾炎综合征混合表现 肾小管间质病理分级 - 级：间质基本正常； +级：轻度小管变形扩张； ++级：间质纤维化，小管萎缩20%，散在炎性细胞浸润； +++级：间质纤维化，小管萎缩占30%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润； ++++级：间质纤维化，小管萎缩50%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润； 儿童紫癜性肾炎 病因和发病机制 病理诊断 治疗 国内外治疗的差异 糖皮质激素的预防作用？ 如何随访 治疗 一般治疗 休息 脱敏 抗组胺药 H2受体阻滞剂 白三烯受体拮抗剂 分级治疗方案 （国内指南） 孤立性血尿或病理Ⅰ级 没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益，仅对过敏性紫癜进行相应治疗 应加强随访，建议至少随访3~5年 孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级 雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超过60mg，疗程3个月）治疗为主 加用抗凝剂效果更好 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白作用，建议使用 非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级 可参照前一级用药 雷公藤多甙疗程3~6个月 激素或激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素A治疗 对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。 肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级 多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗 首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗 不能耐受环磷酰胺时，可换用其他免疫抑制剂如硫唑嘌啉、环孢素A和吗替麦考酚酯（MMF） 若临床症状较重，病理呈弥漫性病变伴有新月体形成