2015肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识新.ppt

一、概述 门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。 其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。 其最基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。 (1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血(2)直肠下端肛管交通支：痔(3)前腹壁交通支：腹壁静脉曲张(4)腹膜后交通支：扩张、充血 临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张（Esophagogastric varices， EGV）出血等。 其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高压EGV出血的防治共识 。 表1??推荐意见的分类及分级 二、基本概念 1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的： （1）控制急性EGV出血。 （2）预防EGV首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）。 （3）改善肝脏功能储备。 2.EGV出血与再出血 ： （1）EGV出血的诊断：出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断EGV出血唯一可靠的方法（IIa，C） （2）提示EGV出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血：6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定，收缩压<70 mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>100次/min或心率增加>20次/min；间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降>30g/L。 （3）提示EGV再出血的征象： 呕血或便血； 收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/min； 在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降>30g/L 早期再出血：出血控制后72h～6周内出现活动性出血。 迟发性再出血:出血控制6周后出现活动性出血。 3.食管胃静脉曲张（EGV）分级（型）： 食管静脉曲张按其曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级（IIa，C） 胃静脉曲张主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位而定。 胃食管静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型（GOV1，GOV2，GOV3 ） 孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，分为2型（IGV1， IGV 2）。 四、食管胃静脉曲张出血的一级预防 不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III，B）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2～3年胃镜检查1次（I，C）。建议有轻度静脉曲张者每1～2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查1次（I，C）。 轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa，C）。出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实（III，B），但需重视对原发病的治疗 。 中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血（I，A）。若出血风险不大（Child-Pugh A级或红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）。 五、控制活动性急性出血 恢复血容量 a.快速补液输血，使血红蛋白水平维持在80g/L以上（I，B）。b.过度输血或输液可能导致继续或重新出血。c.避免仅用氯化钠溶液补充液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。 血容量充足的指征： （1）收缩压90~120mmHg。（2）脉搏<100次/min。（3）尿量>40ml/h、血Na+<140mmol/L。（4）神志清楚或好转、无明显脱水貌。 降低门静脉压力的药物和其他药物 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物 生长抑素及其类似物（I，A）：这类药物包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽（vapreotide）等 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 抗生素的应用 气囊压迫止血（Ⅰ，B） 并发症的预防和处理 ： 包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等 六、食管胃静脉曲张出血的二级预防 急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者，1～2年内平均出血复发率为