重症肌无力—彭开发.pptVIP

第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病 第一节 重症肌无力 神经内科二区 彭开发 目的要求： 1.掌握重症肌无力的定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 2.熟悉重症肌无力的病理变化、危象的处理。 3.了解重症肌无力的病因、发病机制、临床分型、辅助检查。 教学内容： 1.重症肌无力的定义。 2.重症肌无力的病理变化。 3.重症肌无力的病因和发病机制。 4.结合临床实例讲述重症肌无力的临床表现及临床分型。 5.重症肌无力的诊断、鉴别诊断和治疗。 6.重症肌无力的辅助检查。 7.重症肌无力的危象的处理。 教学方法：讲授法 教学手段：多媒体教学 讲课时数：1学时 概述： 定义：重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经—肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。 病因：神经—肌肉接头突触后膜上AChR（乙酰胆碱受体）受损引起。 临床表现：部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂（ChEI）治疗后症状减轻。 发病率：（8-20）/10万，患病率50/10万，南方发病率高。 DU ：多见于青壮年 病因及发病机制——与免疫有关（AChR）。 电鳗放电器官提纯AChR注入家兔得到AChR抗体，可与突触后膜的AChR结合。 重症肌无力患者血清输入实验鼠可产生类重症肌无力症状及电生理改变。 80-90%患者血清可检测到AChR抗体，10-20%患者可检测到抗骨骼肌抗体。 80%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生，10-20%有胸腺瘤，胸腺切除后70%患者临床症状可得到改变甚至痊愈。 合并其他免疫相关性疾病：甲亢、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、天疱疮等。 AChR Ab起重要作用 85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度与临床病情相关；新生儿MG出生时血AChRAb高，病情重，几天后Ab滴度下降，病情减轻；MG病人血浆交换后，其病情随AChRAb滴度下降而好转，若把其血浆，或由其血浆提取的IgG或AChRAb输回，则其病情复恶化 ； AChR Ab起重要作用 在MG病人，尤其是被动转移EAMG（实验性自动免疫性重症肌无力）动物NMJ（ 神经肌肉接点）处突触后膜上，用免疫病理学方法，可检出AChRAb。这些提示AChRAb是通过NMJ处突触后膜上AChR而致MG。 注释：什么是被动转移？把由MG病人或EAMG动物血中提取的AChRAb，输入实验动物，则可致MG的被动转移。 废话一大堆 讲了这么多就是想告诉大家一个道理： AChR Ab在ＭＧ发病中起重要作用！ AChR Ab的作用机理 与AChR和Ach结合部位相结合，竞争性地直接抑制Ach的结合；（霸占田屋） 与AChR上非Ach结合部位结合，通过空间妨碍作用，间接抑制Ach的结合；(占你茅坑) 通过Ab介导的细胞毒作用，而破坏AChR。（离间计） 也有可能抗AChR周围突触后膜的Ab，通过激活补体，破坏该部突触后膜，结果AChR脱落。（挖你墙角） 请问你AChR Ab从哪里来？ 几乎所有的MG患者都有胸腺异常，并且增生胸腺中的B细胞可产生AChR Ab，T细胞可与AChR反应，故推断胸腺可能是免疫反应的起始部位。 示意图： 不是很清晰的示意图 病理（稍微重复一下，不要走开） 胸腺：80%的重症肌无力患者胸腺重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多；10%—20%合并胸腺瘤。 神经—肌肉接头：突触间隙加宽，突触后膜褶皱变浅且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解，其上AChR明显减少并且可见IgG-C3-AChR免疫复合物沉积等。 肌纤维：肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。少数患者肌纤维和小血管周围可见拎包细胞浸润，称为“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。 胸腺瘤 神经—肌肉接头 肌萎缩 临床表现 1.任何年龄均可发病； 2.两个高峰：20-40岁女多于男3:2，40-60岁男性多见，多合并胸腺瘤； 3.常见诱因：感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠。分娩等。 临床特征 肌无力一般只累及随意肌——骨骼肌。 脑神经支配肌肉最先受累。 肌无力症状呈波动性（晨轻暮重；疲劳、活动、发热则加重；休息、胆碱脂酶抑制剂可缓解—重要特征）。 四肢肌肉受累以近端无力为重。 腱反射通常不受影响但可诱发疲劳。 感觉正常。 临床特征 大约10%重症肌无力患者出现肌无力危象。 经过较长时间一般3年，可至数十年，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见。 多数患者靠药物维持，少数可自然缓解。 受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释 每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可