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设置医疗机构申请书（样表） 被申请机关: 肃州区卫生局 设置单位（人）：各乡镇卫生办公室 地址：医疗机构具体设置地址 联系人：医疗机构法人或经办人员 联系方式：座机或手机号 申 请 核 定 项 目 类 别：卫生院（或村卫生室） 名 称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室） 选 址：医疗机构具体设置地址 所有制形式：全民（村卫生室填集体） 经营性质：政府举办非营利性 床位（牙椅）：实际床位数 服务对象：社会 诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗） 投资总额：填注册资金 其 他： 提交文件目录： 设置医疗机构申请书 医疗机构法定代表人签字表 医疗机构名称申请审核核定表 医疗机构法定代表人任职证明 资信证明 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗