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专业学习 参考资料
门诊(诊所)医疗技术操作规程
包含:内科/外科/儿科/口腔科/耳鼻喉科/妇科/皮肤科/中西药房/治疗室/医生护士交班制度/会诊/转院/首诊负责制/中医/射片/B超心电图等技术操作规程
内科 技术操作规程
一、门诊一般诊疗常规
1、门诊医师为首先决定疾病诊治方案者,应认真负责,不可草率敷衍,必须全面慎重考虑,以保证诊治质量,并尽量缩短候诊时间。
2、热情接待患者,根据主诉重点询问病史,进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查,做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。
3、根据病情需要决定检查项目及治疗方法时,宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检查方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时,务必妥善掌握适应证与禁忌证。
4、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者,应及时请示上级医师或邀请会诊,并给以适当的治疗。
5、门诊医师应随时警惕早期肿瘤,防止漏诊、误诊,如有怀疑,必须及早进行必要的检查。
6、检查患者后应洗手,发现传染病时应按消毒隔离常规处理,并按规定填写传染病报告卡片。
7、病情较重者,尤其是幼儿及老弱病残者应优先诊治或转院,必要时可留观察室进行治疗,防止恶化。病情危重者,尤应简化诊断步骤,迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者,则应抢救至病情允许时,再行搬动。
8、言谈低声。耳聋患者,可酌情采用写读,避免喧嚷。
9、凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者,应及时复诊,观察反应与调整剂量。
二、内科门诊诊疗工作
1、分专科的内科门诊,医师除侧重诊治本科疾病外,亦应兼顾他科疾病,如无必要毋须科内转诊(如有疑问可相互咨询),以免延长诊治时间。
2、内科各专科门诊急诊处理注意点:
(1)消化系统疾病:①慢性腹部疼痛者,应重点询问疼痛的确切部位及特点,注意腹部有无压痛及肿块,并酌情进行X线、内镜、B超、CT及大便隐血试验、AFP等检查,以明确有无慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、原发性肝癌、胰腺癌及结肠癌等。②慢性胃炎及消化性溃疡一般可在门诊治疗。症状严重者给予休息或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽门梗阻者应转院治疗。如有休克或休克先兆应先在急诊室应急治疗,待血压平稳后再转院。疑为胃癌门诊难以确诊或确诊胃癌可以手术者应转院。③起病急,有腹痛、呕吐、腹泻者,应根据病史、体征及大便常规检验,以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒,必要时进行碱性蛋白胨培养以除外霍乱。重症者应转院治疗,不能排除菌痢及霍乱者,可留观察室诊治或邀请传染病专家会诊。④原因不明的腹痛,如一般情况良好,症状较轻,经检查又无阳性发现,白细胞及分类正常,可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科情况者,应请外科或妇科会诊;仍不能确诊者,留观察室观察或转院诊治。⑤慢性腹泻患者,应重点询问腹泻特点及伴随症状,并根据病史、体征及大便常规检验、培养结果,在除外慢性菌痢等后,酌情行纤维结肠镜、钡剂灌肠等检查,以进一步确定病因。轻症患者可在门诊检查。待病因明确后作相应处理,重症患者则应转院进一步诊治。⑥有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者,应询问有无肝炎接触史及输血史,查肝脏是否肿大或压痛,并验肝功能及HAV、HBV及HCV等有关指标,以除外无黄疸型肝炎或慢性肝炎。⑦腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块,再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可转院检查。⑧黄疸患者应查尿三胆、肝功能,必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素,并结合体征区别黄疸性质。肝外胆汁郁积转外科,病毒性肝炎转传染病院,其他肝细胞性黄疸、溶血性黄疸等可酌情在内科门诊或转院诊治。疑为肝昏迷早期的患者,须立即转院抢救。
(2)呼吸系统疾病:①咯血患者应着重心肺体检,可予胸部X线检查,留痰查耐酸杆菌及癌细胞,疑为肺癌者可予纤维支气管镜或CT检查。少量咯血者可在门诊处理观察;中等量以上的咯血须转院治疗。②细菌性肺炎轻者可在门诊治疗,重症肺炎应转院治疗。处于休克状态者,应先在急诊室应急处理,血压平稳后再转院。③自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或显著呼吸困难者,应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后,再转院。④支气管哮喘患者,如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者,宜入院治疗。一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、喘乐凝、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。同时可给予祛痰药。成人首次发作者须注意除外心源性哮喘;有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸;并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。⑤胸腔
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