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颈内动脉狭窄支架植入治疗进展(附一例报道) 毕建忠 来 超-------山东大学第二医院神经内科  流行病学 脑血管疾病已成为人类疾病的第三大死亡原因，仅次于心脏病和癌症。 在脑血管疾病中，61%的病人是由于动脉粥样硬化导致血管狭窄，引起脑梗死。 而颈内动脉起始部及虹吸部是颈内动脉粥样硬化好发部位，由此引起的颈内动脉狭窄是目前脑血管病的常见原因。 颈内动脉解剖 颈内动脉自甲状软骨上缘或平对第四颈椎高度起自颈总动脉，沿咽后壁上行至庐底，经颈动脉管入颅腔，通过海绵窦，于前穿质附近分为大脑前动脉和大脑中动脉，供应眼部、大脑半球前3/5血液。 按行程可分四部：颈部、岩部、海绵窦部及大脑部，一般把大脑部与海绵窦部合称为颈内动脉虹吸部。 临床表现 颈内动脉狭窄可引起TIA、RIND、脑梗死，从而产生相应的临床表现。 颈内动脉狭窄发生卒中的危险性与动脉粥样硬化的程度有关，狭窄越严重，发生卒中的危险性越大。 有症状颈内动脉狭窄比无症状的狭窄发生卒中的危险性更高，约为无症状狭窄的1.5倍。 诊断颈内动脉狭窄的常用方法 根据临床表现及辅助检查： 多谱勒超声（CDUS）和血管造影（CTA、MRA或DSA）。 超声计算颈内动脉狭窄的方法一 　形态学指标，即通过超声检查，测量内径减少的百分比或面积减少的百分比来计算。 　 超声计算颈内动脉狭窄的方法一 公式为：内径减少百分比=狭窄近端管腔内径（或彩色血流宽度）-狭窄处残留管腔内径（或彩色血流宽度）/狭窄近端管腔内径（或彩色血流宽度）。 　　　 超声计算颈内动脉狭窄的方法一 注：也可使用狭窄处原血管内径或使用狭窄远端血管内径来计算，但由于粥样斑块本身对血管内径的影响及狭窄远端血管扩张，使测量不准确，故多采用狭窄近端血管内径来计算。 血液动力学指标，即应用多谱勒频谱测量动脉血流速度，根据速度与狭窄程度成正比来计算 诊断标准 (1)无血液动力学意义狭窄（0%-50%）：收缩期峰血流速率120cm/s；频窗存在。 (2)中度狭窄（51%-70%）：收缩期峰值流速120cm/s；舒张末期流速40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比小于2。 (3)严重狭窄（71-90%）：收缩期峰值流速170cm/s；舒张末期流速40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比小于2。 （4）极严重狭窄（91-99%）：收缩期峰值流速200cm/s；舒张末期流速100cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比小于4。 DSA、MRA计算颈动脉狭窄方法有3种 DSA、MRA计算颈动脉狭窄方法 NASCET法，公式：狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径。 ECST法，公式：狭窄率=（狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄段估计的正常直径。 CC法，公式：（颈总动脉直径-狭窄段直径）/颈总动脉直径。 其中以NASCET法最常用。 ECST法 ： (C － A)/C×100% NASCET法 ： (B－A)/B×100% CC法 ： (D－A)/D×100% 北美症状性颈动脉内膜切除术标准(NASCET)评价狭窄程度和分级 轻度:狭窄0~29% 中度:狭窄30~69% 重度:狭窄70~99% 闭塞:狭窄100% 经皮颈内动脉血管成形术和支架植入 （Percutaneous Carotid Angioplasty and Stenting , CAS） 定义 是一种通过应用导管介入、放置支架、血管成形，从而扩张狭窄的颈内动脉，达到治疗目的方法。 发展简史 　1980年，Mullan等实施了第1例颈动脉经皮腔内血管成形术（PTA） 　实验证明效果并不理想，NACPTAR于1993年报道147例研究，术后狭窄率为37%，30天内发生中风、死亡率为9%，并且术后并发症、再狭窄率也较高。 发展简史 渐发展应用支架来治疗颈动脉狭窄，安全性和有效性显著提高。 Dietrich等在1996年报道了110例狭窄70有症状病人，应用支架术后死亡率为1.8%（2人），中风率为6.3%（7人） 发展简史 近年来，在CAS中应用保护技术，显著降低了术后并发症。 随着CAS技术渐走向成熟，已成为治疗颈动脉狭窄的重要手段之一。 CAS的优点 １、避免了颈部切口和全身麻醉，以及由插管带来的不适和潜在的肺炎等并发症 ２、避免了外科手术所致的并发症 ３、术后恢复快，节省资源 目前常用的支架 Palmaz Wallstent SMART(shape-memory- alloy-recoverable-technology) Palmaz支架为球囊扩张式支架 Wallstent、SMART为自膨式支架 自膨式支架可以减少与颈动脉硬化斑块的接触，减少了