宽RS心动过速的鉴别诊断.pptVIP

第二步：QRS起始r波或q波时限40ms 第三步：呈QS型，起始部有顿挫 符合第三步诊断VT标准 第四步：Vi/Vt 值≤1 ?方法 ?精确确定Vi 和Vt点 ?计算Vi点前40ms与Vt点后40ms 内含QRS各波垂直距离的绝对值 之和 ?判断标准 ?Vi/Vt 值≤1：室速 ?Vi/Vt 值1：室上速 ?临床评价 225例WRT(SVT 96例,VT 129例) ?诊断VT准确率 ?敏感性 ?特异性 89.3% 90.7% 95.0% 3.aVR单导联流程法的评价 ?优点 ?诊断正确率高 ? 正确诊断率达91.5%（441/482例WRT） ? 诊断室速的敏感性96.5%，特异性为75% ?方便、好记，更适合急诊应用 ?缺点 ?不能鉴别WPW综合征合并SVT ?很多因素能影响Vi和Vt值，使Vi/Vt值出现与预测 相反的结果 (前间隔AMI并SVT时、心室激动较早部位存在心肌瘢痕和缓慢除极、束支和分支 折返性VT等，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为SVT) 五、既往ECG对WRT鉴别诊断的价值 ? 未发作心动过速时ECG呈LBBB或RBBB图形，而 心动过速发作时图形与原ECG图形一致，则为 SVT伴束支阻滞 ? 平时ECG示WPW综合征，而WRT图形与原图形 相似，则应考虑为逆向性AVRT ? 心动过速发作时QRS波呈宽、窄两种，且WRT之 R-R间期较窄QRS时R-R间期延长25ms以上，起 始向量一致，则考虑为SVT伴功能性束支阻滞 WRT误诊原因分析 ? 机械地看待临床表现,认为凡血流动力学不稳定总是 VT ? 按传统观点有房室分离为室速；ECG有房室分离要结 合VT的其他特征作出诊断方可靠 ? 预激伴房颤呈WRT者,由于室率极快,粗看R-R间期似 均齐,且症状严重,极易误诊为VT ? 对ECG 分析不细致,又缺少WRT 发作前ECG 对照, 将 VT误诊为SVT伴室内阻滞或束支阻滞误诊为VT WRT的临床治疗 WRT发作时，若鉴别困难则按VT处理 ?药物治疗：胺碘酮等 ?非药物治疗 ?电复律（血流动力学不稳定的WRT均考虑电复 律） ?心脏起搏超速抑制 ?射频消融术 实战演练 * 宽QRS心动过速的鉴别诊断 四川大学华西医院 心内科 崔凯军 一、概述 ? 宽QRS心动过速(WRT)是指QRS时限﹥120ms,室 率﹥100bpm的一类心动过速 ? WRT可为VT或SVT,对其进行鉴别与处理是临床 上常面临的难题之一 ? 30年来,虽鉴别诊断标准及流程不断推新,但即使 应用了所有标准与流程,也仅90%的WRT能获确诊 ? WRT误诊常见,文献报道其初诊正确者仅32％,因 误诊而采用不适当治疗导致严重后果者屡有发生 二、WRT的类型 1.WRT伴心律规则者 ?室性心动过速（VT） ?室上性心动过速（SVT） ? SVT伴差异性传导 ? SVT伴束支传导阻滞（BBB） ? SVT伴Kent氏束前传 ? SVT伴功能性束支阻滞 ? Maiham束前传的SVT ?起搏器介导性心动过速(PMT) 二、WRT的类型 2.WRT伴心律不规则者 ?VT ?房颤伴预激（WPW） ?房颤伴差异性传导 ?房颤伴束支传导阻滞 宽QRS心动过速的常见类型 三、WRT的临床鉴别 1.病史 ?有无器质性心脏病？ ? 无心脏病史的WRT，特别是年轻人，多为SVT ? 有器质性心脏病的WRT，见于以下情况 ? 发生于MI和心脏扩大者的WRT绝大多数为室速 ? 若MI和WRT同时存在，室速的可能性高达80% ? 若MI发生在先，而WRT发生在后，则几乎都是室速 ? 扩张型心肌病的WRT需考虑束支折返性室速的可能性 1.病史 ?心动过速病史的长短？ ?心动过速病史的长短对于鉴别WRT的 价值有限 ? 一般来讲，心动过速的病史愈长（大于3 年），PSVT的可能性愈大 2.临床表现 依据血流动力学状况，不能 区分VT与SVT！ 3.激发试验 ?兴奋迷走神经及某些药物（洋地黄、异搏定及 ATP等）：常可使SVT终止，但很少终止VT ?利多卡因：治疗VT大多有效而对SVT几乎无作用 ?食道心房调搏 ? 若 快 速 心 房 起 搏 夺 获 心 室 后 QRS 变 窄 ， 表 明 原 WRT为VT ? 若夺获的QRS与原WRT的形态相同，或更为畸形， 则支持SVT伴差传 四、WRT的心电图鉴别诊断 ?心电图鉴别诊断WRT的价值 ?WRT心电图鉴别诊断流程 ?aVR单导联诊断的4 步新流程 12导联心电图是WRT鉴别诊断的基础 心电图鉴别诊断WRT的价值 1.室房分离、心室夺获和室性融合波 ---是强烈支持VT的特征性表现(金标准？) ?心室夺获和室性融合波容易识别 ?室房分离 ?特异性高达100%，但敏感性差(仅