南京医科大学一附院心内科新政.PPTVIP

病史 简要病史 女，44岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热一周 2009. 1. 29（正月初四），来我院急诊就诊，住院 近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘 腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血 上症受凉后加重，多次在当地医院就诊，诊断未明 病史 简要病史 2007. 6 他院心超：心脏大小正常，少~中等心包积液 入院前一周，受凉后症状加重， 发热， 体温 37.6℃ 心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴腹胀、双下肢水肿 心超：LVDd 53mm、LVEF46%，中~大量心包积液 拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入住院 病史 简要病史 既往史，无高血压、糖尿病、高血脂病 无肝炎、结核等病史、无传染病接触史 月经史：15 40岁， 量偏少不规则 生育史：妊娠 4 次，正常生产 2 子 1女 病史 体格检查 T37.4 ℃，P102次/分，R22次/分，BP 120/70 神志清、精神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀 颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 病史 体格检查 心前区无隆起，心界两侧扩大，未解及心前区震颤 HR102bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音 腹胀，无压痛、反跳痛， 肝右肋下约 2cm、 质中 脾未及，未及包块，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常 双下肢指凹性水肿， 生理反射正常， 病理征（－） 病史 辅助检查 2009. 1. 20 胸片 病史 辅助检查 2009.1.20 腹平片 病史 辅助检查 ECG：窦律，HR102bpm，肢导低电压 心超： AOD 33mm、 LAD 39mm、LVDs 38mm LVDd 53mm、IVS 9mm、 EF 45% 中 - 大量心包积液 轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全 病史 初步诊断 多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查 感染？非感染（免疫、内分泌、肿瘤）？ 继发性心肌病？心功能 Ⅳ级 肺部感染 贫血 诊断 辅助检查 血常规：WBC 5.6×109/L、N72%， Hb 91g/L RBC 3.22×1012 /L， Plt 225×109 /L 尿常规：正常 便常规：正常 诊断 辅助检查 血 生 化：ALT、AST、MP、GGT、LDH、TBIL、IBIL 均正常 TC 2.99、HDL-c 0.66、 HDL-c 2.7、TG1.18mmol/L FBS 3.99mM，UA389、Urea 8.33、Cr 73.3mmol/L Ca 2.01mmol/L、 K 3.6mmol/L、 Na 132mmol/L 结核病： OT（－） 诊断 辅助检查 甲 功： FT3 1.7 pmol/L（参考值 1.03~3.10） FT4 4.1 pmol/L（参考值 12.0~22. 0） TSH 2.91 miu/L（参考值 0.3 ~ 4.2 ） 促甲状受体抗体 2.6U/L （参考值 0 ~ 115 ） 肿瘤标志：AFP、CEA、 糖链抗原 - 50、 糖链抗原- 199 糖链抗原 - 724、 细胞角蛋白19片断， 均正常 诊断 辅助检查 风湿指标：ESR101mm/h、 ASO 336IU/mL、 CRP19.40mg/L 免 疫 学： IgG、 IgA、 IgM、 补体C3、 补体C4 均正常 ANA、抗双链DNA、抗核小体抗体、抗SmD1 抗PO、 抗U1-snRNP、 抗SSA/Ro（52＋60） 抗SSB/La、抗Scl-70、抗Jo-1 均阴性，RF 6.10IU/L 诊断 一周后，小结 轻度贫血、血脂偏低 WBC正常、N72%，OT（－） K、Na 基本正常，ESR101mm/h，RF6.10u/L 风湿免疫指标、肿瘤学指标正常 FT4偏低，TSH正常 处理 入院后治疗 胃