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河南省人民医院心血管内科 ACS 患者有着很高的死亡风险 入住 CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39% UA 22% 随访时间 死亡率 住院期 7.5% 6个月 12.1% 1年 14.8% 2年 18.7% 3年 25.0% 4年 39.2% 心肌梗死的诊断 典型症状：胸痛持续30分钟以上 典型心电图变化：ST段抬高，持续30分钟 典型心肌酶学变化 确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求 直接PCI：90分钟内不能PCI，溶栓+转院 溶栓: 1H的PCI延迟 治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度 入院前溶栓治疗 介入治疗—PCI指南 与溶栓治疗的比较：IRA再通率高，再闭塞率低，出血的危险性低，在有条件医院(90分钟)有代替溶栓治疗的趋势，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者更加适合。 对发病已12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCA。可在病情稳定后(3-5D)再考虑PCI 溶栓治疗后，仍有明显胸痛，ST段不回落，仍可进行补救性PTCA,使IRA再通。 AMI溶栓后的处理 男，46岁，机关干部 每天数次心绞痛 发作时：下壁导联ST 抬高 诊断：变异性心绞痛 危险：IIIb 造影：右冠状动脉多处严重狭窄 AMI溶栓成功后， 病人依然处于循环衰竭状态 溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状 GUDIANT Pilot50 钢丝,  Lepu 2.5X20球囊, Lepu 3X24, 3X18, 3X18  Partner 支架3枚, 20ATMX20秒 心肌梗死后：产生大量无功能心肌 但各种细胞所占比例各异 坏死心肌 缺血心肌 冬眠心肌 顿抑心肌 凋亡心肌 PCI-现有的经验 对今后再灌注治疗的建议 尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗 – 由120或社区医疗体系完成(需要时到家庭实施) 血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急诊PCI前早期使用（急诊室） 建立PCI准入制度 – 确保院内绿色通道、导管室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并发症发生率 加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发 优化再灌注策略（如易化PCI） 延迟PCI（Delayed PCI）:中国病人的特点 Open artery hypothesis 与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降 主要终点: 死亡、心梗或NYHA IV 级心衰住院的复合终点 PCI 支架治疗 n=1082 药物治疗 n=1084 2166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI 0~1级) 符合高风险标准:LVEF50%, 和/或供血区较大的主要动脉近端闭塞 排除标准: NYHA III ~IV 级心衰, 休克 , 血肌酐 2.5 mg/dl, 造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血 随 机 分 组 基线: 22%女性, 平均年龄 59 岁, 平均随访3年,平均 LVEF 48% 治疗药物: 阿司匹林, 有适应证者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂药(禁忌证除外) OAT研究设计 Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407 OAT 主要终点 死亡、MI NYHA IV 级 Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407 (HR=1.16, p=0.20) PCI术，术后3个月缺损面积未见减少(20%) 溶栓以后择期(1-