清河镇g6 - 海淀区政府.docVIP

PAGE PAGE 5 附件： 清河镇G6#住宅楼等四项工程 “6.17”生产安全事故调查报告 2008年6月17日7时30分左右，在海淀区清河G6#住宅楼等四项工程建筑工地发生一起触电事故，一名工人死亡 根据《中华人民共和国安全生产法》的规定，此事故发生在生产经营活动过程中，是一起生产安全事故。区安全生产监督管理局会同区公安分局、区监察局、区总工会、区建委组成事故联合调查组，按照国家关于生产安全事故处理“四不放过”的原则，对事故开展了深入细致的调查处理工作。 一、基本情况 （一）工程概况 清河镇G6#住宅楼等四项工程位于海淀区清河镇毛纺路，分别有G6#、G7#、D13#及地下车库组成，总建筑面积92228平方米。建设单位：北京华润新镇置业有限责任公司，工程总承包单位：中天建设集团有限公司（以下简称：中天建设公司）， 安阳公司专业分包该工程一期B2地块 G6#楼机电安装工程。系死者所在公司。杭州公司专业分包该工程一期B2地块D13#楼机电安装工程。 因施工需要，杭州公司在施工现场安装有4台混凝土搅拌机，其中肇事混凝土搅拌机型号是300型（以下搅拌机名称均指肇事混凝土搅拌机）。 （二）现场勘察情况 1、杭州公司安装搅拌机时，把搅拌机翻斗（铁质翻斗）沉入挖好的地槽内，翻斗上边沿与地面基本平齐。搅拌机滚筒支架左下部安装有驱动电机，右下部安装有水泵电机。驱动电机、水泵电机电源均取自搅拌机控制箱。 经查，搅拌机没有接地保护，且电源控制箱漏电保护功能失灵；水泵电机相线对搅拌机金属外壳绝缘性能破坏，当工人接通控制箱电源后可导致搅拌机整体带电。 2、2008年6月16日（事故发生前一日），杭州公司搅拌机专职操作人员下班时，关闭了搅拌机电源，但未对电源控制箱上锁，就离开了作业现场。2008年6月17日（事故发生当日），该公司未安排工人使用、操作搅拌机，当其他作业人员途经搅拌机发现死者时，搅拌机搅伴筒处在转动工作状态。 二、事故发生经过 2008年6月17日7时30分左右，安阳公司安排工人王建飞、张献彬到G6#楼一单元12层墙体预留洞内安装进户电源箱并封堵电源箱与墙体之间的缝隙。这两名工人将电源箱安装好后，下到首层地面沙石料堆放处搅伴水泥沙浆。在张献彬找铁揪过程中，王建飞操作搅拌机并触电 事故联合调查组结合北京市特种设备检测中心对搅拌机的鉴定结论、北京华大方瑞司法物证鉴定中心对王建飞尸的检验结论及事故现场调查分析认定：死者王建飞操作搅拌机时，身体触及带电搅拌机机体，触电死亡。 三、事故原因及性质 事故联合调查组对事故现场进行认真勘查，并查阅了有关资料，对事故的目击者和涉及的相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。 （一）事故主要原因 搅拌机没有接地保护，且电源控制箱漏电保护功能失灵；水泵电机相线对搅拌机金属外壳绝缘性能被破坏，当王建飞接通电源后，身体触及带电搅拌机机体，是造成事故的主要原因。 （二）事故其他原因 1、杭州公司作为搅拌机安装使用单位，安全意识淡薄，施工现场管理混乱，安排无特种作业操作证的人员管理维护用电设备，未在漏电搅拌机机体上悬挂安全警示标志，未按国家有关规定对搅拌机电源控制箱上锁，是发生触电事故的重要原因。 2、死者王建飞不了解搅拌机工作状态是否良好，未经相关培训，擅自操作搅拌机，是发生触电事故的重要原因之一。 3、安阳劳务公司安全生产管理松懈，对作业人员管理、教育不到位，造成死者王建飞未经批准，擅自操作非本单位施工机械，导致事故发生。 鉴于上述原因，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故联合调查组认定，这起事故是一起安全生产管理缺失，设备故障造成的生产安全责任事故。 四、事故责任分析及处理意见 事故联合调查组依据事故原因分析，认定下列人员和单位在事故中应承担相应的责任，并提出如下处理意见： （一）死者王建飞未经培训，擅自操作非本单位施工机械，导致事故发生，鉴于其在事故中死亡，故不在追究其相关责任。 （二）杭州公司施工现场主要负责人傅明坤，未依法履行安全生产管理职责，安排无特种作业操作证的工人赵建恒从事电工作业，导致搅拌机发生故障时，作业人员不能及时准确地排除，对事故的发生负有主要管理责任，事故联合调查组建议公安机关立案侦查，依法追究其刑事其责任。 （三）杭州公司工人赵建恒，无特种作业操作证违章从事电工作业。事故发生前一日，在明知搅拌机漏电的情况下，未采取修复措施，未对搅拌机电源控制箱上锁，也未在搅拌机机体上悬挂安全警示标志，对事故的发生负有重要责任，事故联合调查组建议公安机关立案侦查，依法追究其刑事其责任。 五、预防事故重复发生的措施 海淀区安全生产监督管理局责成杭州公司、安阳公司深刻吸取事故教训，依法加强安全生产管理，采取有效措施落实安全生产责任制和安全生产规章制度，在生产作业过程中督促作业人员