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爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范文
[标签:标题]
篇一:完整住院病历范文
完整住院病历
姓名:杨有喜
性别:男
年龄:61岁
婚姻:已婚
职业:火车站工作人员
出生地:湖南省怀化市
民族:汉
住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX
联系电话:1348XXXXXX
电子邮件:无
入院日期:2011-12-3
记录日期:2011-12-4
病史叙述者:本人
主诉:腰痛5天
现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,
剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状。未予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳。为求进一步诊治,遂于2011-12-3日入我院就诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以来精神,食欲及大小便正常。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。
2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。
3、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽
困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降。
4、泌尿系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、
尿色及尿量改变。
5、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴
结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障
碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、
外伤骨折、脱臼等。
个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟40余年,2包/日,
未戒烟。
婚姻生育史:25岁结婚,有3个女儿,家人均体健。
家族史:否认家族遗传史。
体格检查:
T 36.5℃P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合。 皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头颅 大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块。
眼眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染,
角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动正常。
耳耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。
鼻鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物。 口腔 无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、色素沉
着,牙齿32颗,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血,伸舌居中,无震颤,
咽部无充血、分泌物,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,腮腺正常大小。
颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管
居中,肝颈静脉回流征阴性。
胸部:胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常。无皮下捻发感。
肺:望诊 双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常。
触诊 双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感。
叩诊 双肺叩诊清音,肺尖宽度约为5cm,左右肺下界未于腋中线第8肋间隙,
肺下界移动度为7cm。
听诊 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
心脏:望诊 心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤,心界无扩大,无心包摩擦感。
叩诊
心的左、右界距正中线的厘米数:
右(cm)
3
2
3.5
肋间ⅡⅢⅣⅤ 左(cm) 2 3 6 8
锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大:否。
听诊 心率80次/分,窦性心律,心音无明显增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音,无心包摩擦音。
血管检查 脉搏80次/分,双侧脉搏强度相等,无脉搏短绌。(周围血管征:奇脉、
水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez
双重音阴性。
腹部:望诊 腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。
触诊 腹部平软,无压痛、反跳痛、腹肌紧张,未触及腹部包块,无水波感,肝、脾
肋缘下未触及,肾未触及,肋
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