济源市工伤保险定点医疗机构协议管理.docVIP

PAGE — PAGE 1 — 济源市工伤保险定点医疗机构协议管理 申请书 申请单位(盖章): 申 请 时 间: 济源市社会医疗保险中心制 PAGE — PAGE \* MERGEFORMAT 12 — — PAGE 2 — 填 写 说 明 一、本表除签字外其余内容均需打印，不得手工填写，签字须用钢笔或签字笔，要求字迹工整清楚，内容真实； 二、“工伤保险管理部门”一栏指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点服务管理的部门； 三、“卫生技术人员构成”栏只需填写骨科、外科和职业病防治方面的医生、护士人员的相关信息。 四、“科室设置及病床数”一栏只需填写骨科、外科和职业病防治方面的情况。 五、“申请内容”一栏填写申请工伤保险定点资格的意向。 — PAGE 3 — 单位名称 组织机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 执业许可证号 单位地址 联系人 联系电话 单位开户银行及账号 卫 生技术人员构成 类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 其他 医 生 护 士 合 计 科室设置及病床数 科室 设置床位数 实际开放床位数 合计 申请 内容 法定代表人签字： （申请单位盖章）