心力衰竭——循环系统疾病——内科学.pptxVIP

心 力 衰 竭 （Heart Failure）;讲授目的和要求; Blood circulation;心血管病已经成为世界性的负担;概 述;心力衰竭的类型;收缩性心力衰竭;病 因;病 理 生 理　;是临床“充血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。;一、代偿机制;神经体液的代偿机制（1）交感神经兴奋性增强;AngⅠ;组织 RAS 85% 长期效应; ;三、心室重塑（ventricular remodeling）;定义：在致病因素作用下，心脏的几何形态、 心肌细胞表型及其间质成分发生一系列改变的病理及病理生理现象称为心脏重构，其中以心室重构最为明显和最为重要。;Normal heart;舒张功能不全; ;舒张功能不全;心功能分级根据NYHA提出的分级方案;　举　例;慢性心力衰竭;美国心脏病学会(AHA)1996年统计， 全美有490万心衰患者； 50～60岁 : 1％； 80岁以上: 10％。 年增长数为40万； 年死亡数为25万。 基础心脏病以高血压、冠心病为主。;临床表现（Clinical Manifestations）;㈠左心衰竭;体征： 1、肺部湿性啰音（rale) 2、心脏体征 心脏扩大（单纯舒张性心衰除外） p2亢进 舒张期奔马律;症状 1、消化道症状： 2、劳力性呼吸困难 体征 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝脏肿大、心源性肝硬化 4、心脏体征;左心衰症状及体征 右心衰症状及体征 当右心衰继发于左心衰时，肺淤血症状减轻;实验室检查;超声心动图： 了解心腔大小及瓣膜结构 估计心功能 ;超声心动图：;;放射性核素检查： 心腔大小 EF值 左室最大充盈速率 有创性血流动力学检查：采用漂浮导管 心脏指数（CI）?2.5L／（min·m2） 肺小动脉楔压（PCWP）?12mmHg B型脑钠肽;诊断和鉴别诊断;;2．肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿;治 疗;治 疗;解除诱因 1、控制感染 2、治疗心律失常 3、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱 4、注意有无肺梗死;（二）一般治疗 休息 控制体力活动 症状限制性有氧运动 控制钠盐摄入 注意低钠血症; （三）药物治疗 利尿剂 ACEI 血管紧张素II受体 （AT1）拮抗剂 洋地黄类 非洋地黄类正性肌力药 β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ;（三）药物治疗 1、利尿剂 改善心衰症状最迅速 唯一可充分控制液体潴留并治疗心衰 不应当单独应用 正确使用是成功应用其他药物的关键因素;（三）药物治疗 1、利尿剂 有液体潴留的所有心衰患者 既往有液体潴留者 长期维持 水肿消失后以最小剂量无限期使用;（三）药物治疗 1、利尿剂; 电解质丢失 神经内分泌激活 低血压 氮质血症; 机理 抑制RAS 作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽的降解;适应症： 所有左心室收缩功能不全（IVEF40%）的患者，除非有禁忌症或不能耐受 使用于慢性心力衰竭（轻、中、重）患者的长期治疗;常用药物 卡托普利、培哚普利、米达普利、赖诺普利 原则 小剂量开始，长期维持终身用药 副作用 低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳;绝对禁忌症： 血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 妊娠妇女;抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加心肌收缩力; 电生理作用：抑制心脏的传导 系统，尤其是窦房结。 迷走神经兴奋作用。;射血分数低(EF40%), 心室腔扩大的收缩功能障碍的 心力衰竭患者.注意; 途径 奏效 高峰 半衰期 作用 消除 维持量 时间 时间 消失时间 途径 (毫克) ;地高辛： 适用于中度心力衰竭，0.25mg，每日一次，或者0.125mg，每日二次，口服，7天达稳态浓度 西地兰： 适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤其心衰伴心房纤颤0.2mg-0.4mg稀释后静注，24小时总量0.8-1.2mg; 洋地黄轻度中毒剂量约为有效剂量的2倍，安全窗小 引起洋地黄中毒的常见原因 洋地黄的禁忌症;洋地黄中毒表现：;洋地黄中毒的的处理： 1、 立即停药 2、快速性心律失常者，如低钾者补钾，不低则给予利多卡因、苯妥英钠。 3、缓慢性心律失常者，阿托品0.5～1.0mg ih./iv.。一般不需安装临时起搏器。;;（三）药物治疗 4、β受体阻滞剂;肾上腺素能超负荷;Dilated left ventri