LivingSuranceClaimForm生活万全保赔偿申请书-Hsbc.PDFVIP

LivingSurance Claim Form 生活萬全保賠償申請書 Policy No. 保單號碼 : Date 日期 : Notes: 注意 ： Documents required to be submitted with this form: 以下文件請連 同此表格一併交回 ： 1. Attending Physician’s Report completed by the attending Physician (To be obtained by the Claimant). 主診醫生填寫之賠償 申請書 （此報告需由申請人負責索取 ） 。 2. Pathological Report. 病理報告 。 Part I: To be completed by the insured 第一部分: 由投保人填寫 A. Details of Insured Person/Eligible Person 受保人╱合資格人士資料 1. Name of Insured in English (Surname first) 英文姓名 2. Chinese Name 中文姓名 3. w Mr 先生 w Ms 女士 w Mrs 太太 w Miss 小姐 4. HKID No. / Passport No. 香港身分證或護照號碼 5. Age 年歲 6. Correspondence Address 通訊地址 7. Telephone No. 聯絡電話號碼 （Day time 日間） （Night time 晚間） B. Details of Employment 就業資料 （If more than one occupation, please state all 倘若有其他職業 ，請詳細列出） 8. Position 職位 9. Industry 行業 10. Job Activities 工作範圍 11. w Indoor 戶 內 w Outdoor 戶外 w Indoor Outdoor 戶 內及戶外 12. Employer’s Name, Address Telephone No. 僱主名稱 、地址及電話號碼 C. Reason for Claim 賠償原因 13. Due to accident 因意外 (a) Date and time of accident 意外 日期及時間 （DD 日╱ MM 月╱ YYYY 年 and am 上午╱ pm 下午） (b) Where and how did it happen? 意外地點及經過 (c) Part of body injured and type of injury 受傷部位及傷勢 14. Due to illness 因患病 (a) Describe the illness and give a brief description of the symptoms 所患病症及其病徵 (b) How long had you been having these symptoms prior to visiting physician? 受保人在