2018 6月病案讨论.pptVIP

剖宫产术 WHO剖宫产率的警戒线为15% 我国的大多数医院剖宫产率高达40%-60%， 甚至超过70% 剖宫产成了一项被产妇 广泛选择的产科手术 随着剖宫产术式的不断 改进，其对麻醉的要求 以及方式也在发生着变化 妊娠妇女的生理变化对麻醉的影响 循环系统变化 呼吸系统变化 消化系统变化 脊柱和椎管的变化 剖宫产术的不同麻醉方式 硬膜外间隙阻滞(EA) 蛛网膜下腔阻滞 椎管内联合麻醉(CSEA) 全身麻醉(GA) 局部浸润麻醉(LlA) 剖宫产麻醉方式的选择 根据产妇的身体状况，结合各麻醉方式优缺点，麻醉医生操作热练程度，以对母婴影响小、阻滞完全、利于麻醉恢复和术后镇痛、并发症少为原则。 考虑孕妇的循环系统、呼吸系统和消化系统等的生理变化对剖宫产麻醉直接产生的影响，尤其是孕妇呼吸和消化系统的生理变化可能直接给剖宫产麻醉产妇带来反流、误吸的风险 所有的麻醉药物均可不同程度地经过胎盘进入胎儿血液循环，对其产生不良影响。因此，麻醉药物选择时应考虑其药物蛋自结合性、脂溶性等决定药物透过胎盘的因索。麻醉诱导前应采取必要的措施(如输液)，以预防产妇低血压造成胎儿宫内窒息等。 （一）置入喉罩或气管插管 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化 起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵 用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为1-2倍 ED95，气管内插管剂量为2-3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应 （二）全麻维持期 根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度 肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定 选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量 （四）、剖宫产患者肌松药选择 麻醉诱导时要注意评估有无困难气道，应选择起效快、时效短的肌松药，更重要的是需防止产妇返流误吸 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘屏障 考虑对新生儿呼吸的影响 罗库溴铵特异性拮抗药Sugammadex 罗库溴铵用于剖宫产全麻诱导时效的观察与探讨 择期全麻插管下行剖宫产手术患者64例，随机平均分为罗库溴铵组(I组)和维库溴铵组(II组)n=32。 静脉给予依托咪酯0.15mg/kg,氯胺酮1mg/kg麻醉诱导，待患者意识消失后用4个成串刺激(TOF)来判断肌松效应，麻醉前T1 (TOF第一个肌颤搐)作为判断肌松效应的指标 T1稳定(100 %)后10s内静推罗库溴铵0.6 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。T1为0%时完成气管插管，记录肌松药起效时间(推药后T1由100%到0），并评估插管条件。 琥珀胆碱与罗库溴铵在剖宫产术全麻诱导中的应用比较 选择拟全麻下行剖宫产术孕妇60例，采用随机数字表法分为用罗库溴铵组(L组)、琥珀胆碱组(s组)，每组30例 采用芬太尼2ug/kg、丙泊酚2 mg/kg。罗库溴铵0.6mg/kg或琥珀胆碱1. 5mg/kg诱导后气管插管(插管前1min静注艾司洛尔30 mg) 比较两组麻醉前（T0）、插管时（T1）、插管后5 min （T3）及关腹（T3）时的血压和心率情况 记录两组肌松药的起效时间，新生儿行Apgar评分和脐动脉血气分析，观察其并发症 孕妇并发症比较 S组患者出现6例肌震颤,1例肌肉酸胀等不良反应 罗库溴铵除稍有注射痛外几乎无不良反应，对产妇未引起临床不利影响 两组均未出现术中知晓、误吸、高钾血症及其他并发症 肝、肾功能不全患者 首先需评估脏器受损程度 肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物 长时效肌松药（哌库溴铵）禁忌应用于肾功能受损患者 肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用 肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann 消除的顺阿曲库铵 但要注意内环境改变对其 Hofmann 消除的影响，以及其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢，终产物经肾脏排除 肌松药残留阻滞作用防治 肌松药残留阻滞作用的危害 呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症 咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险 咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症 颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症 患者术后出现乏力、复视等征象  肌松药残留阻滞作用的原因 未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药 肌松药剂