第九版外科学配套课件-腹部疾病-痔.pptxVIP

第三节痔一、痔的概念：传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。 现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（anal cushions）痔静脉扩张非病理现象： 一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。 痔静脉“淤血”无科学根据： 一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。 一门静脉高压患者痔的发病率并不高。 “rectal varices are not piles” －Mecormack TT.静脉曲张学说肛垫学说VS血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。肛垫下移学说示意图 痔的概念痔临床诊治指南(2006版) 2006.7 珠海 痔是外科常见、多发病内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。二、痔的临床表现1.内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难 可发生血栓、嵌顿。 内痔分度:I度： 便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出 。Ⅱ度: 常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳 。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度： 偶有便血； 痔脱出不能还纳。 2.外痔 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。 炎性外痔内痔伴出血混合痔併肛乳头肥大血栓性外痔34二、痔的临床表现3.混合痔 主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。三、痔的诊断方法 依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。四、痔的诊断和鉴别诊断（一）痔的诊断： 1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、 质硬、压痛明显。2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。3. 肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。4. 肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。五、痔的治疗 （一）痔的治疗目的 ? 消除肛垫脱垂的原因，如便秘 ? 治疗中尽量保护肛垫的功能 ? 主要针对痔的并发症的治疗， 如脱出、水肿、出血、溃烂（二）痔的治疗原则 ?无症状的痔无需治疗，不能见痔就治 ?有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状 ?以保守治疗为主，保守失败才考虑手术 ?根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法 （三）痔的治疗方法一般治疗 改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。药物治疗是痔治疗的重要方法，I, II度内痔患者应首选药物治疗。1. 局部药物治疗: 包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。 (1) 静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性; (2) 抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛; (3)中医药辩证治疗。硬化剂注射疗法 粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I, II度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。 外痔及妊娠期痔应禁用。 胶圈套扎疗法: 适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。?混合痔套扎术混合痔A：肛门；B：外痔；C：内痔混合痔套扎术适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1－1.5cm处套扎痔上组织。负压达