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术后谵妄( postoperative delirium, POD)中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识（2014）;目 录 术后谵妄流行病学 术后谵妄病因学 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防 治疗;谵妄的概念;术后谵妄（postoperative delirium, POD）：指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h 谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗 术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加 ;不同研究报告术后谵妄发生率差异很大 → 目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关 2006年荟萃研究 → 25项临床试验 → 发生率5.1%～52.2% 发生率与手术类型有关 → 小手术和日间手术后谵妄的发生率较低 ; 老年患者各类手术后谵妄发生率 白内障手???后约为4.4% 耳鼻喉科手术后约12% 普外科手术后约13% 神经外科术后约21.4% 大动脉手术后约29% 腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51% 有创手术 介入手术，急诊手术 择期手术 输血越多 或 手术时间越长 发生率 ↑↑ 长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但其关系仍有争议;术后谵妄的易感因素;术后谵妄的促发因素;主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h 广泛的认知功能障碍---最主要表现 知觉障碍 思维障碍 记忆障碍 注意力障碍 睡眠-觉醒周期障碍 情绪失控 两个明显的特征 ①起病急；病程波动 ②症状常在24h内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期。 ;分类： 躁动型：约占25%，患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注 安静型：约占50%，患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，常为临床怱视 混合型：约占25%，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点。;谵妄诊断金标准：精神状态诊断分析手册第四版（DSM-IV），但此标准不能量化评分 目前临床常用评估方法：基于DSM的量化表 护理谵妄筛选评分（NuDESC）：便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异略低。每个症状依据其严重程度记为0～2分，最高分10分，总评分≥2分即可诊断为谵妄。 ; ICU患者： --- ICU意识错乱评估方法（CAM-IC）：首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级（Richmond agitation sedation scale，RASS）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估 --- 加强治疗谵妄筛选检查表（ICDSC） 敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的常用方法。;鉴别诊断 痴呆：指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄可出现病情的波动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重。 术后认知功能障碍（POCD）：是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说，POCD反映术后与思考记忆相关的问题。 苏醒期躁动：麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后24～72h内，症状可出现反复波动。 其他 ：其他中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等多能鉴别。 ;目前没有足够的证据支持预防性使用抗精神病药降低谵妄发生率 建议的行为和环境策略 提供视听辅助设备 早期活动 避免血容量不足和电解质异常 反复帮助定向 限制白天睡眠，维持昼夜节律 适当镇痛，避免过度镇静 ;ICU呼吸机治疗患者;麻醉及围手术期处理 麻醉方法选择 目前没有研究提示区域阻阻滞麻醉与全身麻醉在对术后谵妄发生率有明显区别 麻醉药物的选择 麻醉药物与术后谵妄关系的研究仍不充分 初步研究结果显示：七氟烷吸入麻醉可能优于丙泊酚静脉麻醉；如果必须实施丙泊酚镇静/麻醉，应尽可能采用浅镇静/麻醉。;阿片类药物镇痛 哌替啶可增加谵妄的发生，可能与其抗胆碱能特性有关 其他