医疗险职工生育保险知识.pptVIP

医疗保险、职工生育保险知识 2014年3月20日 一、医疗保险 包括： 城镇职工基本医疗保险 城乡居民住院基本医疗保险 居民门诊基本医疗保险 保险费 职工医保个人账户 以缴费基数的一定比例按月划入： 1. 在职职工（含灵活就业人员）：2.8%。 2. 退休人员：3%。 享受条件 纳入医保核报范围 药品目录 《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。分甲类、乙类药品。 诊疗项目 检查、化验、治疗、医用材料 医疗服务设施标准 生活服务设施。床位45元/天 基本医疗保险待遇 大病保险待遇 基本医疗保险与大病保险关系 不纳入范围费用→自费 1. 住院总费用 纳入范围费用 ×报销比例→医保基金支付 2.（纳入范围费用—起付标准） ×（1—报销比例）→自付→大病保险 二、居民门诊医保 药品范围： 《广东省基本医疗保险门诊统筹用药范围》 西药：543种 中成药：325种 民族药：10种 儿童用药：西药25种、中成药35种 共938种 诊疗项目： 血常规、尿常规、粪便常规、X光透视（胸、腹）、空腹血糖、肝功能两项、肾功能两项、阴道分泌物检查、尿HCG定性（尿妊娠试验）、心电图检查、阴道灌洗上药、直接眼底镜检查、门诊肌注费（除一次性耗材）、静脉注射费（除一次性耗材）、门诊输液注射费（除一次性耗材）、皮下或皮内注射、超声雾化吸入、肛门镜检、肛门指检等。 报销比例 门诊使用报销范围内的医疗费用，按定点医疗机构的级别报销： 一级：75% 二级：60% 门诊定点医疗机构 禅城区：4家社区服务中心、16家医院 一级医疗机构： 禅城区人民医院、张槎医院、同济医院、环市医院、向阳医院、澜石医院、永安医院、苏李秀英医院、市皮肤病防治所、南庄镇（街道）社区服务中心（站）、祖庙街道社区服务中心（站）、石湾镇街道社区服务中心（站）、张槎街道社区服务中心（站） 二级医疗机构： 市二医院、市妇幼保健院、禅城区中心医院、市三医院、市四医院、市五医院、市口腔医院。 三、职工生育保险 生育保险待遇： 生育医疗费用 生育津贴 保险费 生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额的0.9%按月缴纳，生育保险缴费基数最低不低于本市上年度在岗职工月平均工资的75%，最高不高于本市上年度在岗职工月平均工资的300%，职工个人不缴纳生育保险费。 在领失业金待遇人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工不参保。 生育医疗费用 医疗范围：《省药品目录》、《佛山市职工生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》等。不设起付线和报销比例。市内定点医院即时结算。 享受条件：参保缴费达账次月1日起 怀孕、分娩的医疗费用：产检、分娩、妊娠合并症和并发症 计划生育的医疗费用：宫内节育器放置或取出、输卵管或输精管结扎或复通手术、人流、引产等 其他法律法规规定 2种待遇： 生育医疗费用和生育津贴 3类人群： △单位职工：生育医疗费用和生育津贴 △失业人员、灵活就业人员、办理伤残退休手续的工伤职工：不参保（但参职工医保）；职工医保生育医疗费3000元/5000元（佛府〔2007〕64号），职工医保基金支付；不享受生育津贴 △参保职工未就业配偶：无参保；按居民医保生育补贴标准1000元/1500元（佛府办〔2009〕151号），生育基金支付；不享受生育津贴 3个时期（单位职工）： 生育医疗费用分3个时期不同标准支付： 追溯期：2011年7月-2012年12月 生育医疗3000/5000元 过渡期：2013年1月-3月 分娩3000/5000元；孕16周以上流产/终止妊娠，报生育医疗（零星报销）；合并症、并发症，按医保报销 执行期：2013年4月起 生育津贴 享受条件：参保达账、累计满12个月 假期天数： 分娩：产假98天，难产加15天(2012年4月28日前分娩的，生育产假为90天，难产增加30天)；多胞胎的，每多1胎加15天 流产（引产）：＜4个月的流产15天；≥4个月的42天 计划生育手术：宫内节育器放置3天、取出1天；皮下埋植剂放置术3天、取出术3天；输卵管结扎21天；输精管结扎7天。同时两种手术的，合并计算。 生育津贴计算方法： 生育津贴＝基数÷21.75×假期内“工作日”