高血压跟糖尿病的综合防治新.pptVIP

随访方式 1．门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（见附件4）。 2．家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）” （见附件4）。 随访方式 3．集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）” （见附件4），通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。 血糖控制效果评估 表4 糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组) 　 　 理想 良好 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.4-6.1　 　≤7.0 ＞7.0　 　 非空腹 4.4-8.0 　≤10.0 ＞10.0　 HbA1c(%) 　 ＜6.5 6.5～7.5 ＞7.5 血压(mmHg) ? ＜130/80 ＞130/80 ≥140/90 ? ? ? ＜140/90 ? BMI(kg/m2) 男性: ＜25 ＜27 ≥27 　 女性 ＜24 ＜26 ≥26 TC(mmol/L)　 ? ＜4.5 ≥4.5 ≥6.0 TG(mmol/L) ? ＜1.5 1.5-2.2 ＞2.2 HDL-C(mmol/L) ? ＞1.1 1.1-0.9 ＜0.9 LDL-C(mmol/L)　 ? ＜2.6 2.6-3.3 ＞3.3 * * (7, 8) People everywhere are exposed all their lives to an almost limitless array of risks to their health, whether in the form of communicable or noncommunicable disease, injury, consumer products, violence or natural catastrophe. * * 我国卫生部和中国医学科学院自1959、1979、1991和 * * 内容： ——知识技能传授： 正确的血压测量方法 健康的生活方式 规范的治疗和定期复查 （如何正确去做---） 管理步骤1-分级和分层： ——根据患者血压级别，结合相关危险因素进行患者危险分层。实行分级随访管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压级别分级管理。 管理步骤2-登记和随访记录： ——对登记管理的高血压患者，由社区医师在首次随访时建立《社区高血压患者管理卡－首页》 ——随访时，应将患者的血压、危险因素和临床情况的改变填写至《社区高血压患者管理卡－随访记录单》 管理步骤3-随访干预： ——对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，改变不良生活方式，遵照医嘱用药。 管理步骤4-双向转诊： ——社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。 ——综合医院要负责为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区医院。 随访内容 ——血压动态情况：为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。指导患者自我监测和记录。 ——健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能。 随访内容： ——督促规范药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。 ——督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。 管理要求： ——一级管理 （1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。 （2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。 二级管理 （1）管理对象：血压1级，高血压危险分层属于中危的高血压患者；或血压2级患者 （2）管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3-6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。 三级管理 （1）管理对象：血压2级以上，或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危的高血压患者。 （2）管理要求：至少