护理文书书写规范幻灯片 (2.pptVIP

基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 1.外科片应用手术科室护理记录单 2.内科片应用非手术科室护理记录单 3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单 4.引流管（导管）观察记录单 5.出入液量记录单 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 5.静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，无异常（正常） 表示，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。 6.受压皮肤 正常；异常：压红、触痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部皮肤压红，范围5×5cm，协助翻身，按摩受压部位，垫气垫床等等。 7.切口敷料 正常； 异常：渗血、渗液等。 其他栏内记录：观察量、 颜色、性状。 8.卧位 平、半、左、右等。 9.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS 250ml＋PAMBA 0.4＋止血敏3.0 只需记录PAMBA组， 每组液体