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正修科技大学幼儿保育系分散实习申请表
正修科技大學幼兒保育系分散實習申請表
申請日期： 年 月 日
申請人姓名 學號 班級 任
職
機
構
資
料
任職機構：
地址：
電話：
任職機構負責人：
統一編號：
直屬主管姓名與職稱：
申請人擔任職務： 申請分散實習原因(請直屬主管填寫)
主管簽名： 日期： 審核文件 繳交在職證明書正本一份
繳交切結書一份 注意事項 分散實習日期自 年 月 日至年月日止，每週至少三日，需排固定星期。
請於實習前一週繳交18天實習日期，否則本系有權不予核准分散實習之申請。
申請人簽名： 日期：
法律責任切結書
本人 因工作之關係，申請 學年度第 學期幼兒保育三學分實習，採分散實習方式完成，所繳交之申請書與在職證明，絕無任何造假，若有與實情不符之問題發生，本人願承擔所有法律責任，並放棄所有法律訴訟抗辯權。
切結人簽章：
系科級班別：
身分證字號：
戶籍所在地：
中 華 民 國 年 月 日
正修科技大學幼兒保育系分散實習審核表
學生姓名： 學號： 日期：
審 核 狀 況 專任
老師 實習規劃成員1 實習規劃成員2 實習規劃成員3 實習規劃成員4 同意
理由 不同意
理由 簽章 審核結果 □同意
□不同意 建議事項 系主任 簽 章
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