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新竹縣輔具評估報告（申請補助用） PAGE PAGE 1 新竹縣身心障礙學童復健專業團隊 輔具需求評估報告 FORMDROPDOWN 病患基本資料 就讀學校： 國中/國小/幼稚園 1. 姓名： FORMTEXT 　　2.性別： FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女　　3.身分證字號： FORMTEXT 4. 生日： FORMDROPDOWN 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 5.聯絡電話： FORMTEXT 6.通訊地址： FORMTEXT 7. 障礙類別 ： FORMCHECKBOX 無手冊 FORMCHECKBOX 有手冊 FORMCHECKBOX 視覺障礙　 FORMCHECKBOX 聽覺機能障礙　 FORMCHECKBOX 平衡機能障礙　 FORMCHECKBOX 聲音或語言機能障礙 FORMCHECKBOX 肢體障礙(註明疾患部位)： FORMDROPDOWN 　　 FORMCHECKBOX 智能障礙　 FORMCHECKBOX 重要器官失