中国医科大学附一医院内分泌科曹艳丽.ppt

中国医科大学附属第一医院内分泌科 曹艳丽 高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常，可表现为高胆固醇血症、高甘油三脂血症或两者兼有（混合型高脂血症）。 脂质在血浆中的转运是通过与载脂蛋白结合形成脂蛋白复合物进行的，因此，高脂血症又通过高脂蛋白血症来表现。 由于逐渐认识到高密度脂蛋白降低也是一种血脂代谢紊乱。因而称之为血脂异常更为全面、准确地反映血脂代谢紊乱状态。 临床上可分为原发性和继发性，原发性是指脂质或脂蛋白代谢的遗传性缺陷以及某些环境因素如饮食、营养等引起；继发性是指有关代谢失调的疾病如糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等引起的。 人体中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）统称为脂质。临床上，脂质主要指甘油三酯和胆固醇。血脂指血浆中的甘油三酯和胆固醇（包括游离的和酯化的）。 脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合体。脂质不溶于水，只有与一个或多个载脂蛋白结合成为亲水的脂蛋白方可参与体内的代谢。脂蛋白中脂质与蛋白质含量不同，含甘油三酯多者密度低，少者密度高，根据其密度用超速离心的方法将其分为6种，分别为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)和脂蛋白（α）。 根据脂蛋白颗粒所带电荷的不同，用醋酸纤维薄膜电泳可将其分为位于原点的乳糜颗粒、前β、β、α4条脂蛋白带。 血浆中的脂蛋白成微粒状，核心主要为甘油三酯和胆固醇酯，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成。水溶性酶可透过表层进入内层起作用。 脂蛋白的代谢有两条途径：①外源性代谢途径：是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程。②内源性代谢途径：是指由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。 脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故称为载脂蛋白（apoprotein）。已发现有20多种。 按载脂蛋白的组成用Alaupovic提出的ABC分类法，可分为ApoA、B、C、D、E。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分位若干亚型。 载脂蛋白除了与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体以外，还有其他特殊功能，尤其是参与酶活动的调节，以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。 分类 病因和发病机制 一．原发性血脂异常 二．继发性血脂异常 临床表现 血脂紊乱可在相当长时间内无症状，其主要表现主要表现有两方面。即脂质在真皮内沉积引起黄色瘤以及脂质在血管内皮沉积引起的动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病和周围血管病。 原发性高脂蛋白血症的临床表现根据不同发病机制和不同的脂蛋白成分而有所不同。 一、 家族性高胆固醇血症 病人常有早发冠心病和动脉粥样硬化的其他表现。 冠心病发展迅速，30岁左右即可发生心肌梗塞，杂合子多在50岁发病，属Ⅱb型，纯合子20岁以前发病，属Ⅱa。 周围血管疾病和脑血管疾病也相对常见。常有肌腱的腱黄瘤，膝腱，手伸肌腱好发，有时可以很大，影响正常生活，是家族性高胆固醇血症和家族性ApoB缺陷的特征性改变。同时，有眼睑黄斑六里，脂质角膜弓。 二、家族性高甘油三酯血症 属Ⅰ型。常有反复发作的腹痛，可以很剧烈。也可因并发急性胰腺炎引起。 还可因吞噬大量脂蛋白的泡沫细胞堆积于肝脾，造成肝脾肿大。 在背和臀部可见疹状黄瘤斑。 与冠心病的关系有争议。 三、家族性联合高脂蛋白血症 属Ⅱ型，少数为Ⅱa或Ⅳ型。 多有轻度腹部肥胖，糖代谢异常，轻度高血压，胰岛素抵抗，VLDL升高，小颗粒的LDL和HDL降低，又称代谢综合征。 男性多见，与早发冠心病有关。 四、 继发性高脂蛋白血症可因原发病的不同，而有不同的表现，血脂升高的类型及程度各不相同，血脂可轻度升高，也可明显升高，具体可见鉴别诊断。 辅助检查 一．血脂 二．脂蛋白 诊断 诊断标准是考虑血浆胆固醇水平的升高与冠心病危险性的增加及其需要治疗两方面因素而决定。 鉴别诊断 一．糖尿病 未经治疗的1型和未控制的2型糖尿病病人，通常会有高甘油三酯、低HDL和轻度高LDL血症，原因是这些病人体内脂肪或肌肉组织中LPL活性低，造成相对的VLDL清除减少。 LDL水平的增高，可能是缺乏胰岛素或胰岛素拮抗引起的高血糖和LDL受体的下降因素造成LDL的非酶糖化引起的。 随着糖尿病的控制，血脂会正常或下降。 二．甲状腺功能减退症 主要是LDL升高，部分病人TG升高，是Ⅱa或Ⅱb型。其他类型发生率较少，原因LDL受体数目减少，胆固醇经胆道排泄下降，以及LPL活性下降，VLDL升高，甚至极少数病人CM增加。 甲状腺功能减退症病人亦可合并原发性高脂蛋白血症，