01尿石症的防治w.ppt

谢谢 肾小管上皮下CaOX结晶开始物上皮溃破 Randall钙化斑 人类肾乳头尖草酸钙结石（电镜） 诊断计划 首诊（1）病史及饮食史；（2）尿分析；（3）尿培养；（4）血钙、尿酸、磷、钾；腹平片、B超；（5）24小时尿代谢检查；（6）尿石成分分析。 第二次就诊 评估和分析饮食和代谢检查结果，治疗感染。 将尿石患者分为三组：Ⅰ组：非复杂性伴饮食危险因素；Ⅱ非复杂性伴代谢危险因素；Ⅲ复杂性和感染石，非饮食性高草酸尿症。 1 第三次就诊 1、高血钙患者作血甲状旁腺素测定； 2、高草酸尿者若与饮食无关，作胃肠道检查； 3、伴感染者作随访。 一、饮食治疗 大量饮水：每日最少2500~3000ml。 限草酸：限菠菜、深绿色蔬菜，茶。 限富含脂肪食物，尤其动物性脂肪。 限钠：少吃咸食。 多吃富含枸橼酸水果、柠檬汁、橙汁及富含钾食物。 增加粗纤维、麦片。 草酸钙结石患者若无高钙尿症，宜增加钙入量，以减少草酸从肠道吸收。 二、药物治疗一般原则 参照24小时尿代谢物异常，饮水3000ml/日及饮食调节仍不能纠正或需预防复发者适用。 高钙尿症伴甲状旁腺素正常者，服噻嗪类利尿剂，限Na+。 高草酸尿与饮食无关者，检查有无小肠病，限富含草酸饮食，进食Vit B6，柠檬汁。 严重低Cit尿者检查胃肠病和肾小管性酸中毒，主要服KCit、柠檬汁。 高尿酸尿症伴高尿酸血症：Allopurinol (别嘌醇 ) 300mg/日、KCit、橙汁。 多数患者兼有多于一种病因，需按个别检查结果分析病因，给予相应治疗。 上尿路结石治疗方法选择 1 首先考虑何种方法对患者最有利、最安全、最有效，然后考虑术者对该疗法掌握的熟练程度。 1 方法选择应参照结石位置、大小、数目、性质、肾损伤程度，有无合并感染、解剖畸形、局部病变以及全身情况，充分考虑后予以确定。 1 微创技术损伤小，可单一使用或多种方法并用。 若微创技术难度大，有可能发生严重并发症，宁可选择开放手术。 适应证应由熟识泌尿外科的医师确定。 1 术前应详细向患者及家属解释，说明各种方法的优缺点，可能发生的困难、意外和并发症，根据患者意愿，取得其完全同意后作出决定。 ESWL 最适用于≤2cm肾结石或≤3cm质地较疏松的肾结石；0.5cm、嵌顿时间较短的输尿管结石。 使用低电压、不超过3个疗程，疗程间隔最少2周。 防止激发感染、石街长期阻塞及肾组织损伤。 1 可致肾及肾外急性损伤，60岁及未成熟肾更易受伤。 使用较高电压（如≥12KV），冲击次数愈多，损伤愈大。 1 肾可逆性损伤：较度肾小管坏死及间质水肿。 不可逆性损伤：肾单位破裂，广泛间质水肿，皮、髓大血肿，V和A破裂和阻塞，肾小球、肾小管和毛细血管破裂。 1 碎石梗阻、合并感染，既往肾实质病变可加重不可逆损伤。 梗阻合并感染可致尿源性败血症。 独肾或功能性独肾发生碎石梗阻，可致少尿、无尿、尿毒症。 MPCNL 适用于不宜作ESWL的肾盂结石、铸形结石、多发性肾结石、输尿管上端嵌顿结石。 先插入输尿管导管持续灌注液体。 一般选择中盏入路，可兼顾上、下盏及UPJ。 1 在B超或透视下经皮肾穿刺。 肾实质厚、肾盏扩张轻，穿刺难度大。扩张通道宁浅莫深，必要时用窥镜直视下扩张。 保留安全导丝，以免镜鞘脱出致插入困难及大出血。 排出道不畅，高压冲洗会致液外渗。 输尿管镜碎石 适用于直径0.5~1cm的输尿管结石。一般不宜用于结石1cm、位置太高、嵌顿超过2个月、有活动性感染者。 输尿管口径细，进镜阻力大，勿勉强通过。 沿输尿管导管或导丝进镜，以免误伤。 1 1 高压灌注，气压冲击，易致结石游走。 结石嵌顿，局部粘连，管壁炎症、脆弱，易致损伤。 退镜困难时勿用暴力，宜加深麻醉，鞘内注入利多卡因，缓慢退出。 管壁炎症明显、合并假息肉或术中意外损伤，留置1~2条双J管两个月以防狭窄。 开放性手术 适应症 1、复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸形结石。 2、ESWL或腔内治疗失败。 3、解剖畸形，需同时施行成形手术者。 1 4、因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。 尿石症的防治 肾结石分类 代谢性结石由代谢失常和肾实质局部发病因素引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石） 感染性结石分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷酸铵镁石、磷酸钙石） 二水草酸钙65% 碳酸磷灰石35% 一水草酸钙80% 二水草酸钙15% 草酸钙结石 碳酸磷灰石70% 二水草酸钙30% 碳酸磷灰石90% 磷灰石 鸟粪石90% 磷酸铵镁结石—感染性结石 胱氨酸结石95% 尿酸85% 草酸钙15% 尿酸、草酸钙混合石 尿酸100% 尿酸结石 混合结石 1 尿石症的治疗需要内、外科医师