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* 故障模式及影响分析 (FMEA) RPN ( Risk Priority Number) = Probability of Occurrence X Severity of Effect X Detection RPN ( 风险指数) = 可能性 X 严重性 X 可测得性 * 根本原因分析(4) 人为错误分析 Marguglio’s 人为错误原因分类表 B.W. (Ben) Marguglio - 2005 原因类别 描述 知识 缺乏对标准、要求或需求的了解 认知/技术 缺乏适当的认知水平，缺乏理解、应用、分析、综合或评价能力，导致无法符合标准、要求或需求 价值观/信念 不关注或不认同标准、要求或需求 环境/氛围 缺乏抵制、指出错误行为的气氛 决策 不能在利益风险评估中做出正确判断，缺乏作出保护性决策的技巧 技术 缺乏肢体灵活性 失误 什么都不缺，倒霉 * 根本原因分析(5) 举 例 注：本案例仅简单介绍分析过程及模式，而非代表整个分析过程 * 鸣 谢 Mr. Ted Frank Mrs. Terri Sarisky Mrs. Tara King * 谢 谢！ 问 题？ * 偏差管理 陈建新 杭州默沙东 Sep.2007 * 议程 偏差管理系统 根本原因分析技术 * 偏差管理系统（1 ） 什么是偏差? 任何可能影响质量的计