课件：结直肠癌肝转移MDT临床实践共识.ppt

世界卫生组织（WHO）统计：2012年全球结直肠癌新发136万 居男性恶性肿瘤第3位 居女性恶性肿瘤第2位 同年死亡病例69.4万，占所有恶性肿瘤死亡的8.5% 同时性肝转移 初次确诊时发现有肝转移，占20%-25%。 异时性肝转移 原发灶根治性切除后出现的肝转移，占30%。 所有结直肠癌患者在疾病过程中最终发生肝转移＞50% 多学科综合治疗团队（MDT）医疗模式 即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家组成工作组，针对疾病，通过定期会议形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。 召集人：从事结直肠癌诊治的医生 各科相对固定的专家：包括普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家 记录员：记录打印最终讨论意见 秘书（协调员）：结直肠癌专科医师担任 医疗机构：提供所需要的相关设施 预约 准备 病情汇报 影像分析 专家讨论 决定方案 患者及家属会谈 讨论记录 方案实施 随访跟踪 直肠原发灶 首选：盆腔MRI平扫+增强 备选：盆腔CT平扫+增强/直肠腔内超声 结肠原发灶 首选：腹部、盆腔CT平扫+增强 备选：腹部、盆腔MRI平扫+增强 肝转移瘤 首选：上腹部MRI（也可CT）平扫+增强 备选：肝胆胰脾彩超+肝脏超声造影 1. 技术上可切除标准：所有病灶R0切除，正常残余肝体积＞30%-40% ⑴. 需保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆管引流正常，肝左、肝右、肝中3支静脉中至少＞1支以上静脉未被累及，手术中可保留 ⑵.所有肿瘤病灶在技术上可以手术完全切除 ⑶.同时性转移癌，肠道原发灶能R0切除 2.肿瘤学因素 ⑴.肝转移瘤数目：没有绝对限制，但至少有2-3个以上的肝段（S1除外）无肿瘤分布 ⑵.无肝外转移灶，或肝外转移灶局限且可以手术R0切除。 3.患者状况 ⑴.心脏、肺、肝、肾和骨骼等器官和系统功能能够满足所行手术要求 ⑵.经济状况能满足医疗所需的费用 1.初期不可切除标准（包括潜在可切除和不可切除） ⑴.转移灶不能达到R0切除 ⑵.不能处理所有肝内转移瘤 ⑶.存在不能R0切除的肝外转移 ⑷.肝转移病灶切除后3根肝静脉均不能保留 ⑸.不能保留相邻2个肝段 ⑹.不能保证残留肝进出肝的血管及胆管 ⑺.肝切除后残肝容积＜ 30%-40% 2.潜在可切除的标准：这类患者特别需要在MDT中由肝胆外科和影像科医生共同阅读影像学资料并最终达成共识。 ⑴.由于肿瘤与肝脏重要结构关系导致切除后不能保证满意效果，或切除后不能保证足够残余肝。 ⑵.转移瘤数目过多，可能需要化疗后观察肿瘤的生物学行为再决定是否可从手术中获益。 3.不可切除标准：排除潜在可切除的患者后，其余即使化疗后肿瘤退缩也无法手术切除者。 围手术期治疗 手术切除 手术基本原则 提高肝转移瘤切除率的外科方法 R0损毁：射频或微波消融 随访 术后复发的处理 直接手术，术后行辅助化疗：单个肝转移且＜2cm；3-5cm由MDT讨论决定；对于同时性肝转移者，肝转移灶和原发灶均行根治性切除。术后辅助化疗6个月（mFOLFOX6 12疗程或CapeOx8疗程）；不推荐使用靶向药物。 新辅助化疗：转移灶＞3个；最大直径≥5cm；转移灶出现于原发灶切除时间＜12个月；原发灶伴淋巴结转移；CEA升高（＞200ng/ml）。 mFOLFOX6 或CapeOx方案，一般不超过2-3个月，避免发生影像学CR；术后辅助化疗，使用新辅助化疗有效方案。 3. 新辅助放化疗：距肛门＜10cm的局部进展期直肠癌，临床分期：cT3或/和cN（+）以上，MRI测量肿瘤浸润系膜深度＞5mm或CRM（+）。新辅助放疗：选用3D-CRT或IMRT技术；新辅助放疗同期化疗。 原发灶、转移瘤同期切除 优先处理原发灶，分期切除转移瘤 优先切除肝转移瘤： ⑴.化疗后转移瘤明显退缩，有导致术中无法对肿瘤定位增加转移瘤切除困难的。 ⑵.直肠癌肝转移同期放化疗后达到直肠病灶完全缓解，可以先切除肝转移瘤，原发灶切除推迟甚至避免。 评估化疗后肝损伤及肝脏储备功能 多个肝转移瘤，使用非解剖性切除提高肿瘤切除率，尽可能保留有功能的肝组织 肝切缘阴性（切缘＞2mm） 转移瘤紧贴重要脉管时予以剔除 术后复发者，保证残存足够肝组织下仍可手术 可联合消融处理多发或位置较深小肿瘤 门静脉栓塞： 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 联合术中消融 肝实质内转移瘤直径＜3cm，消融可达根治效果；直径3-5cm需根据肿瘤位置而；＞5cm转移瘤不推荐消融 预期术后残余肝脏体积过小而无法手术切除者，联合消融处理多发或位置较深的小转移瘤