课件：急性淋巴细胞白血.ppt

七、治疗 1.诱导缓解 与AML一样，ALL患者治疗的首要目的也是诱导完全缓解(CR)，恢复正常造血，长春新碱(VCR)，糖皮质激素，门冬酰胺酶(左旋门冬酰胺酶，L-ASP)和一种蒽环类药物在目前大多数研究中是诱导缓解的基本治疗  2.支持治疗 ALL患者在确诊时，往往多伴有感染，出血，高尿酸血症等一系列合并症，在化疗进行之前应进行积极有效的治疗。 (1)抗感染：感染是多数ALL患者治疗中的主要问题，由于ALL患者在诊断时多伴有粒细胞缺乏，加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜损害，极易合并感染，如果化疗之前不加以控制，化疗后可因骨髓抑制及免疫功能进一步下降而导致感染的扩散和加重，甚至导致患者的早期死亡，对于严重感染的病人，在其各种病原培养结果出来之前，应给予经验性的抗感染治疗，同时要注意预防其他条件致病菌的感染，对于体液免疫功能降低的患者，可静脉输注大剂量人血丙种球蛋白。 (2)止血：对于出血严重的患者，除了要关注血小板的数量外，还要注意凝血象和纤维蛋白原的检测，对于合并有DIC的患者应尽早采用肝素钙治疗，由于门冬酰胺酶能使纤维蛋白原减少，故对于应用门冬酰胺酶治疗的患者，用药前应使纤维蛋白原水平提高至接近正常。 (3)碱化尿液：高尿酸性肾病是ALL化疗前和化疗过程中常见的合并症，如处理不当易导致急性肾功能衰竭，因而对于高尿酸血症的患者和白细胞较高的患者，在化疗前要给予足量的别嘌醇(300～600mg/d)口服，同时应碱化尿液，对心功能正常的患者应给予足量的水化，使尿量保持在100ml/h以上，对于已有肾功能损害的患者，化疗前应尽量采取措施恢复肾功能。 (4)降白细胞：对于高白细胞计数的ALL患者(大于100×109/L)，在进行正规化疗之前，应使白细胞数降到50×109/L以下，常用的方法有白细胞单采术，但应注意要与小剂量ETX合用，否则有的患者在分离之后会出现白细胞数急剧升高引起肺栓塞和脑栓塞，如果没有条件进行白细胞单采术，对于B-ALL可考虑环磷酰胺200mg静脉注射，每天1次连用3～5天，同时合用泼尼松60mg连续5天，对于其他亚型ALL可考虑用长春新碱0.75mg/m2静注1次和泼尼松30mg/(m2·d)计7天，这一温和的治疗来降低白细胞数。 (5)纠正贫血：对于贫血症状重的患者，可以输注压积红细胞，提升Hb，改善机体缺氧状态，提高抗病能力，对于贫血伴有高白细胞计数的患者输注压积红细胞之前要降白细胞数，否则输注红细胞后可能会出现栓塞。 3.化学治疗 成人ALL的化疗强调大剂量多种药物联合化疗，首先是诱导缓解治疗，其后是中枢神经系统白血病等髓外浸润的预防性治疗，达到完全缓解后则进行巩固和强化治疗，在强化治疗的间歇期应行维持治疗，总的治疗时间2～3年。(1)诱导缓解：20世纪60～70年代初期就已证明多种药物包括长春新碱，泼尼松，柔红霉素，门冬酰胺酶和多柔比星 (阿霉素)等对成人ALL有效 (2)巩固和强化治疗：急性白血病患者通过诱导缓解治疗后，当达到CR时，体内仍存有109的白血病细胞，因此为了防止复发，延长缓解期，近年来利用巩固强化治疗 4.造血干细胞移植 八、护理 1、有损伤的危险: 出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关 护理目标：病人能积极配合，采取正确有效地防护措施，减少或避免出血 护理措施：1）病情观察，PLT50x109/L,应减少活动，增加卧床休息时间，PLT20x109/L,必须绝对卧床休息，协助做好各项护理 2）保持床单位平整，被褥衣裤轻软，避免肢体的碰撞或外伤，清洗时避免水温过高和用力擦洗，禁止挖鼻、牙签剔牙，用软毛刷刷牙，一旦鼻腔出血，用棉球填塞，加用0.1%肾上腺素或凝血酶，口腔、牙龈出血用0.1%肾上腺素或凝血酶棉球压迫止血，并用生理盐水漱口 3）护理操作轻柔，避免拍打，止血带不宜扎过紧或时间过长，拔针后延长按压时间，注射部位交替使用，避免局部血肿形成 4）关节腔出血或深部组织出血，立即停止活动，卧床休息，关节腔出血抬高患肢，深部出血注意测量测量血肿范围，局部冰块冷敷，必要压迫止血，内脏出血监测生命体征 5）患者进食高蛋白、高维生素、易消化或半流质，进食过硬、过于粗糙的食物，保持大便通畅，排便不可过于用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，便秘者用开塞露或缓泻剂促进排便 6）眼底及颅内出血的预防及护理：保证充足的睡眠，避免情绪激动，剧烈咳嗽和过度用力排便，若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血，应尽量让病人卧床休息，减少活动，避免揉眼，加重出血。病人出现头痛、视力模糊