晚期肿瘤的急症+.pptVIP

姑息医学—— 晚期肿瘤的急症 曹 伟 华 第一节 上腔静脉综合征 概述 上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome，SVCS）是临床上最常见的肿瘤急症之一。 上腔静脉位于上纵隔右前方，升 主动脉和右主支气管之间，汇集头、 颈、上肢、上胸部的血液，回流至右 心房。 其管壁薄、腔内压力低，且大部分 包埋在心包反折内，移动度小，故易 受外来压迫而阻塞，造成流经上腔静 脉的血流受阻而引发一系列综合征。 常见病因： （一）外压性：来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。 1．肿瘤 主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。 2．非恶性疾病 约21%的病例为非肿瘤性的疾病造成，如胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、放疗后或特发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等。 （二）阻塞性：恶性肿瘤患者体内的高凝状态、深静脉置管或起搏器引起的血栓。 （三）回流性：血管纤维化、心包炎、心脏先天性疾病及手术后合并症等。 临床特点 呼吸困难 有63%的患者发生，是最常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，平卧或前倾时加重。 面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，约50%的患者发生。 颈静脉充盈、胸部和上腹部浅 表侧支静脉曲张、皮肤发绀， 发生率约54%～66%。 咽部水肿，可导致吞咽困难。 眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。 脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。 周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30～50cm水柱。 诊断 —— 主要靠影像学检查 X线胸片 上纵隔（75～80%为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占50%以上。 CT和MRI扫描 ① 可清楚地显示胸内结构； ②显示上腔静脉受阻的具体部位； ③有助于了解侧支循环的情况； ④指导经皮穿刺活检； ⑤帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。 上腔静脉造影 ：同时评估血管狭窄的程度。 治疗方案及原则 SVCS为肿瘤急症之一，需及时处理。目的是为了防止颅内压增高，改善压迫症状，减少并发症。 （一）缓解症状 1. 利尿剂 20～40mg速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有效。但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成，应用利尿剂时应注意电解质紊乱。 2. 糖皮质激素 口服或静脉应用16mg地塞米松，一般用3～5天。地塞米松的临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应，减轻肿瘤周围水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而能在一定程度上缓解呼吸困难。如果患者同时有哮喘，糖皮质激素治疗常有效。 3. 溶栓治疗 有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者。 4. 经皮穿刺上腔静脉支架置放术 是一种高效的缓解症状的新技术，手术简单，可以急诊实施。适应于临床症状重、发展快，内科保守治疗无效的患者。 （二）姑息性抗癌治疗 1．放射治疗 对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合症，特别是非小细胞肺癌，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状，但预后不良，一年生存率为17%，2年生存率只有2%。 放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及病期，一般主张从大剂量开始。照射总剂量视肿瘤的病理类型而定。 2．化学治疗 对化疗敏感的小细胞肺癌、NHL及生殖细胞瘤几乎占有SCVS恶性病因的50%，化疗可作为首选方法。 对非小细胞肺癌，当压迫症状明显，卧床困难者也可选用化疗，待症状缓解后再作放疗。化疗往往在数天内即可解除压迫，缓解症状。 化疗应选作用快的周期非特异性药物，剂量应偏大。最好同时给予激素以减轻反应。 3．手术治疗 对放、化疗不敏感的肿瘤也可采用手术治疗。但手术难度往往较大，并发症和死亡率均高。 护理要点 立即卧床，抬高头部及给氧。 从双手掌部处往前臂往上臂方向进行轻推按摩，并注意保护水肿处皮肤，避免擦伤以防受损破裂。 使用弹力绷带减少双上肢水肿。 流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄入。 输液采用下肢静脉，控制入液量，以避免加重症状及导致静脉炎。 第二节 脊髓压迫症 概述 脊髓压迫症是晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症，约10%的肿瘤急