课件：肾细胞癌诊断治疗指南解读.ppt

（二）局部进展性肾癌的治疗 指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）或肿瘤侵及肾周脂肪 组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2010年版AJCC临床分期为III期。 首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。 1、淋巴结清扫术 最近的研究结果认为淋巴结清扫术 对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性 患者往往伴有远处转移需联合 免疫治疗，且只对少部分患者有益。 对III 、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。 2、肾静脉和（或）下腔静脉瘤栓的外科治疗 建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾和（或）下腔静脉瘤栓取出术。 推荐采用美国Mayo Clinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内； I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处=2cm; II级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm; III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。 下腔静脉瘤栓分型 推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法 0级：瘤栓局限在肾静脉内 Ⅰ级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm Ⅱ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm Ⅲ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下 Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内 3、术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌对放射线不敏感单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。 （三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗 指2010年版AJCC临床分期 IV期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。 转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段。 1、手术治疗 切除肾脏原发灶可提高 IFN-a或（和）IL－2治疗转移性肾癌的疗效。 对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素的患者可选择外科手术治疗。 对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。 2、内科治疗 目前IFN－a或（和）IL－2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案。 IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可从3MIU／次开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU. 国外常用IL－2方案：大剂量方案：IL－2 6.0-7.2＊105IU／［kg（体重）.8h],15分钟内静脉注射，第1和第5天，第15-19天。间隔9天后重复一次。有4％的死亡率。小剂量 方案：18MIU／d H 5d/W *8周。 3、放疗 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。 近年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应在有效全身治疗的基础上进行。 六、手术并发症 可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、尿漏等并发症。 严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。 七、预后影响因素 影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌 和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌 ；乳头状肾细胞癌 I型的预后好于II型；集合管癌预后较透明细胞癌 差。 转移性肾癌预后的危险因素评分表。 八、遗传性肾癌的诊断和治疗 已明确的遗传性肾癌包括： 1.VHL综合征 2.遗传性乳头状肾癌 3.遗传性平滑肌瘤病肾癌 4.BHD（Birt-Hogg-Dube)综合征 （一）遗传性肾癌的诊断要点 患病年龄以中青年居多，有／无家族史 常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点 有上述综合症的其他表现，如VHL综合症可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变 检测证实相应的染色体和基因异常 （二）遗传性肾癌的治疗 VHL综合症肾癌治疗原则：肾肿瘤直径3cm者观察等待，当肿瘤最大直径=3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术 大部分遗传性肾癌与VHL综合症的治疗方法和原则相近 九、随诊 目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤 各期肾癌随访时限：1、T1～T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。2、T3～T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月