课件：心肌梗死查房.ppt

诊断： 1.急性前壁心肌梗死 2.高血压 极高危组 3.糖尿病 诊疗计划 。 1.绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护 2.监测血压与血糖的变化 3.应用硝酸酯类药物，改善冠脉循环、减轻心脏负荷 4.抗凝、抗血小板治疗 5.稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能 6.溶栓治疗 7.止痛，防治各种并发症及对症处理 8.完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏CTA(CT血管造影术)或冠脉造影等辅助检查，进一步明确病情 治疗 主治医师查房术前小结 患者心梗后4h即入院，符合急诊手术时间窗，向家属交代病情及手术风险 、并发症，表示理解愿意接受手术并签字为证。立即给予抑酸调脂等治疗，并行急诊CAG+PCI术开通分支血管以减少心肌梗死的面积。密切观察病情变化，遵嘱执行。 于2013年13时45分在局麻下行CAG与PCI术，手术顺利，安返病房 2013年06月14日8时09分医师查房记录 患者主诉昨晚有牙龈出血，余无特殊不适，饮食、睡眠可，大小便 未见明显异常。查体：T36.3℃ P75次/分 R22次/分 BP?140/86mmHg， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。相关检查示：血常规：中性粒细胞百分比86.3%，中性粒细胞绝对值7.37×109/l,淋巴细胞绝对值0.88×109/l；血生化：钾3.39mmol/l，磷0.53mmol/l，肌酸激酶349u/l；胸部平片示：双肺纹理增重，心影增大，主动脉壁钙化；心脏彩超示：1.PCI术后：1）左房内径增大，2）左室前、后间隔中段至心尖段局部变薄，回声增粗增强，运动搏幅减低；2.肺动脉瓣环、主干及左右分支内径增宽，请结合临床；3.左室收缩功能正常，左室及右室舒张功能减低；彩色血流：二尖瓣反流（中度）。 医师查房后指示：患者术后第一天，有牙龈出血，而无其他部位出血现象，故暂不考虑为抑制血小板、抗凝所致。嘱患者流质饮食，继续原治疗方案。密切观察病情变化随时调整医嘱，遵嘱执行 2013年6月15日11时00分医师查房记录 今晨查房，患者诉牙龈再无出血，无胸闷胸痛、无气短及端坐呼吸，无头晕， 头昏，无其他特殊不适，饮食睡眠可，大小便未见明显异常。查体： T36.5℃ P77次/分 R20次/分 BP?138/78mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿罗音，心率75次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 双下肢无水肿。继续抗血小板聚集，抗凝，调脂，控制血压、血糖等治疗。 继续观察病情变化，监测生命体征及血糖 护理问题与措施 P1 疼痛 与心肌缺血缺氧坏死有关 措施 1、饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。 2、給氧：面罩吸氧，5L/min。 3、心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。 4、监测患者疼痛性质、部位、持续时间及有无放射。 评价 病人疼痛症状得到控制 P2 有出血的危险 与低分子肝素钠、抗凝剂使用有关 措施 1、严格遵医嘱用药，按时按量。 2、各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。 3、严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况。 4、给予流质饮食，并注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。 评价 病人牙龈出血得到控制 P3 自理缺陷 与疼痛不适，需要卧床休息有关 措施 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 2、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加自我价值感。 评价 病人能够进行部分简单的生活自理??? P4 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 措施 1、指导病人养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜。 水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水。 2、每日行腹部环形按摩，促进排便。 3、遵医嘱每日常规给缓泻剂，必要时给与灌肠。 评价 病人无便秘的发生? P5 恐惧焦虑 与剧烈疼痛伴濒死感有关 措施 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 3、介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 4、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感。 评价 病人的恐惧焦虑感减轻 P6 潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源休克 措施 1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 2、向病人及家属解释说明并发症的诱发因素如：上感、劳累、情绪