课件：中医院住院病历书写规范及质量管理.ppt

　　各级各类医师一定要明确，死亡病历讨论记录，不单是我们通过对该患者整个诊疗过程的经验和教训分析总结，以达到不断提高我们医疗技术水平的目的，同时也是我们对死者和家属的一个合理的交代，更是发生医疗纠纷时，医学鉴定、法庭取证的重要资料。 　　所以一定要认真讨论、认真记录、认真对待。 8、会诊单的记录要求 填写会诊单时，注意写明会诊的原因和会诊的目的，要求会诊的科室和会诊的医师，会诊的时间。 会诊医师要规范书写会诊意见、会诊时间，并签名。注意会诊人员应具备会诊资格（原则上主治以上）。 院外会诊时，建议及时请院外专家亲自书写会诊意见，若专家没有亲自书写，主管医师应在病程记录中记录专家意见，同时在会诊单上说明。 请会诊是本科室外的医疗行为，按照会诊要求，一定有科室盖章。院内一般会诊，应该由本科室主治以上的医师提出并签字，院外会诊，由本科室正高级医师或科主任提出并签字，同时提交病情介绍和会诊要求、会诊目的申请给医政处，以便准确发送邀请函到被请医院。 9、输血记录 必须按照卫生部《临床输血技术规范》要求填写“临床输血申 请单”、“输血治疗同意书”、“医院输血治疗单” 、“医院患者输 血不良反应回报单”。保证临床输血安全。 9、医嘱单的书写要求 （1）执业医师签字 长期医嘱、临时医嘱处方者栏处，只能有执业医师1人亲自签字。非执业医师不能签字，更不能冒签。 中华人民共和国《执业医师法》第二十三条规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿，伪造或者销毁医学文书及有关资料。”违犯者是要承担法律责任的。 （2）内容 长期医嘱要注意及时重整，医嘱的书写按照新的规定完成，保证医嘱的完整和准确。 临时医嘱要注意一项医疗项目占一行，不能一行有几个医疗项目，否则执行责任难定。 医嘱术语必须规范，明确． 医师自己执行医嘱时要及时签字。 注意准确记录医嘱时间，尤其是抢救医嘱和特殊的救治医嘱，避免留下医疗隐患。 后补的抢救医嘱时间，要与抢救记录保持一致。 （3） 医嘱格式 记录医嘱要字迹清楚、不能涂改，保持医嘱整洁，医嘱不能出格，出院时长期医嘱红笔封档。 取消医嘱，取消医生要在处方内容上用红笔DC覆盖，用蓝笔在执行者和执行时间栏中签字。已经由护士签字的医嘱，需要取消时，DC后在执行时间上用红笔签注取消时间，在护士签字的上方签字，并在当日的病程记录中说明取消原因。 10、修改病历记录的要求 主管医师在住院病历记录过程中，自己发现有少量用字错误时，可用蓝笔在错误处划两横杠，同时将正确的记录修改在上方即可，不用签字。上级医师发现有明显的医学术语错误或需要补充记录较多的诊疗内容时，需要用红笔修改，同时在签名处用蓝笔签名，注意不在修改处签字。 对实习医师或非执业医师书写记录，需要修改处，主管医师要用红笔修改后在签名处签字。 按照要求一篇记录的修改不能超过3处，否则需要重新抄写，保持病历的整洁和完整。 修改病历记录注意点 在病历记录过程中，难免会出现一些疏忽和医疗行为不完全一致的地方，尤其是实习医师、进修医师和无执业医师资格的人员，缺乏记录经验，需要执业医师认真审阅，上级医师严格把关，发现问题及时按照要求修改，可以杜绝不必要的医疗隐患。 我们在医疗过程中发现有可能存在过错，预计可能有不良后果而发生医疗纠纷的时候，科主任对整个病历记录要认真审核，可以按规定做必要的补充和完善。对当时情况记录，注意医学术语的规范运用，保证记录的真实可信度，千万不能轻率涂改真实记录。医护观察记录要保持一致，要及时补充未完成的救治记录，病历封档后任何记录都有可能不被医学鉴定和法院审判采用。 任何记录一定要保证有执业医师资格的医师签字认可，各级各类医师及时签字为自己的医疗行为负责。 11、化验检查报告记录和张贴的要求 注意化验报告张贴要按照报告时间顺序及时张贴，同时按要求在左上角摘录，以便查阅。 其他特检报告要按照排列顺序的要求整理。 特别注意非检验专业人员不能出具检验报告，不能装订在病案中作为诊断报告。 医嘱与报告单相要吻合，缺报告单要在病程记录中说明原因。 出院时化验报告单要用红线封档。 12、专科表格式住院记录、出院记录的书写要求 专科表格式住院和出院记录的内容，应该与《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》尽量保持一致，需要完善的地方，尽快完善，不能缺项。 专科专病需要设计的表格式病历，必须要提供相应的表格式病历设计依据，送医院病案管理委员会审查通过，到医政处备案后实行。 表格式病历普遍存在记录空行的情况，不符合病历记录要保证其完整性和连续性的