课件：难治性心力衰竭.ppt

（二）瓣膜病 1.国际上对心脏瓣膜病心力衰竭治疗的一致意见是：所有症状性瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有昏厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜； 2.已失去手术机会的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。 3.治疗瓣膜病引起难治性心力衰竭应注意了解是否存在风湿活动 4.磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者，因以上药物可能导致体肺循环淤血的进一步加重及心排血量的进一步降低 5.神经内分泌拮抗剂如 ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，目前没有证据表明，上述药物可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高其存活率 6.血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全的患者 7.负性肌力药β受体阻滞剂慎用于主动脉瓣狭窄患者，β受体阻滞剂仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。二尖瓣狭窄伴房颤的患者发生卒中的危险性高，应当使用抗凝药物。 （三）心肌炎 1.患者应卧床休息至少2~4周，以减轻心脏负担，加强营养和支持疗法。 2.应选择改善预后的药物如ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂从小剂量开始，如能耐受逐渐加量。 3.病毒性心肌炎一般慎用激素治疗，但对于重症病毒性心肌炎伴顽固性心力衰竭时应用激素可以抑制抗原作用，减少过敏反应，有利于心肌炎症、水肿消退。 （四）心外因素所致难治性心力衰竭的治疗 一些心外因素，包括其他系统或器官的病变，也可使心力衰竭加重或持续。如慢性支气管和肺部炎症、肾功能不全（特别是糖尿病肾病出现肾功能衰竭并高度浮肿时）、泌尿系感染、肝硬化、甲状腺功能亢进或减低、贫血、脑卒中、低蛋白血症、肥胖、摄盐过多以及多次反复发生的肺动脉血栓性心力衰竭，也是导致心力衰竭持续与难治的重要原因。 诱因及并发症的处理 （一）并发心源性休克 1.病因以AMI最多见，心肌炎、心肌病、心包压塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致心源性休克。 2.心肌梗死合并心源性休克的治疗AMI合并心源性休克常用的治疗方法是血管活性药、主动脉内气囊反搏泵（IABP）、溶栓、经皮冠状动脉成形术（PCI）和冠状动脉旁路搭桥术（CABG）. (二)伴有顽固性水肿的治疗 1.限制水盐的摄入并将盐限制在每天2g以内液体限制在1200ml以内。 2.利尿药的应用主要是以速尿为主。 3.超滤法治顽固性心源性水肿 （三）合并肾功能不全治疗 控制血压 首选ACEI让血压控制在150mmhg/75mmhg。应用时可引起血肌酐上升 控制血糖 一般把血糖控制在7mmol/L以下。 限制蛋白 蛋白一天应小于0.6k/gk/d 限盐饮食。 叶酸维生素B6、B12 肾功能不全时使用安体舒通可引起危及生命的高钾血症，肾功能不全时洋地黄容易中毒。 并发心律失常的治疗. 难治性心力衰竭出现心律失常时应注意寻找和纠正可逆性因素，治疗主要集中在处理伴有血流动力学紊乱的心律失常，因为他直接危及患者的生命，也是难治性心力衰竭不易控制的主要原因。严重心律失常主要表现为室性心动过速及室颤、频发多源性室性期前收缩、室上性心动过速和快速房颤。 （五）并发电解质紊乱时的治疗 低钠血症是指血清钠浓度135mmol/L，不一定表示体内总钠量减少。 首先要区别患者是真性低钠血症还是稀释性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察真性缺钠患者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度下降，缺钠相关症状不明显。稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低。真性低钠血症者利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量襻利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法 2.血钾异常 心脏衰竭时，排钾利尿剂所致的低钾血症，保钾利尿剂或应用肾素-血管紧张素拮抗剂时补钾所致的高钾血症，均能增加病残率和病死率。心力衰竭患者血钾异常时，有发生恶性心律失常及猝死的危险。 ①低钾血症 ②高钾血症 器械辅助循环装置 1.主动脉内气囊反搏泵 2.左心循环辅助装置 3.体外膜式氧合器 4.全人工心脏 其他治疗措施 动力性心肌成形术 左心室减容术 再同步化治疗 基因和细胞治疗 心脏移植术 难治性心力衰竭的诊治 定义 很多心力衰竭患者经过积极得药物治疗，但症状仍难以控制，其具有四高的特点，死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭 诊断 难治性心力衰竭是指在合理用药的基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功能往往在3~4级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25% 心力衰竭分类 1按病程分类，分为一至五级 2按心衰发展进程分类，分为急性和慢性心衰 3.按心衰发作的解剖部位分类，分为左心衰，右心衰和全心衰 4.按心衰