课件：继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍.ppt

原醛针对性筛查 ARR切点 * 确诊试验 * * 高度怀疑PA的高血压患者 肾上腺CT ARR筛查 确诊试验 腹腔镜肾上腺切除 盐皮质激素受体拮抗剂 肾上腺静脉取血 亚型判定 不考虑手术 单侧 双侧 + + - - 排除 嗜铬细胞瘤 临床可疑 阳性 24h尿变肾上腺素-变去甲肾上腺素(≥2次) 阴性 变肾上腺素↑ 变去甲肾上腺素↑ 肾上腺CT CT/核素追踪定位 排除 手术 SAS针对性筛查 确定筛查对象 临床上怀疑为SAS者； 临床上其他症状体征支持患有SAS，如难以解释的白天嗜睡、疲劳、晨起口干； 难以解释的低氧或红细胞增多症 夜间心率异常、心绞痛 疑有肥胖低通气综合征 慢性心功能不全 筛查手段： 多导睡眠监测 目 录 1. 继发性高血压定义和流行病学 2. 继发性高血压筛查时机 3. 常见继发性高血压治疗策略取舍 常见继发性高血压筛查及治疗策略 SHT B E C D A 肾实质性疾病 略 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 睡眠呼吸暂停综合征 嗜铬细胞瘤 肾血管性高血压 Safian RD, et al.Cardiovasc Interv 2009. 对于肾血流灌注正常者无需PCI（1A、2A）； 肾缺血的患者，无论有无肾病，均需PCI（1B、2B）； 有肾缺血，但无肾病或仅有轻微肾病时，再血管化疗效最好（1B）；肾缺血合并进展性肾病时，再血管化疗效较差（2B）。 哪类患者适合再血管化治疗？ 缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭 根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术，若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。 目的 术式 肾实质正常的肾动脉闭塞； 合并动脉炎的RAS； 肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病； 支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病)。 RAS治疗 外科手术 手术指征 并发症 主要是支架内血栓形成。 预防对策：①严格的术前、术后抗凝治疗；②使用耐高压球囊高压扩张(10-30秒)。 ①对不锈钢过敏者；②有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；③对各种抗血小板药物过敏者；④有严重钙化且未充分扩张的病变；⑤大量血栓。 PTCA狭窄复发率为30-50%，支架可使其降至15-20%。 RAS治疗 支架植入术 禁忌症 肾缺血评价 肾缺血评价 静息及充血时跨狭窄收缩压力差(20mmHg) FFR(0.8)，且跨狭窄收缩压差比(远端压力/主动脉压力)0.9 肾数字电影计帧法 血、尿化验 核素显像 肾脏DUS BNP:肾脏分泌的BNP受AngII的调节，且RAS时分泌上调。基础BNP80pg/ml预示支架术后血压改善较佳。 无创检查 有创检查 Radermacher等的研究表明基础RI0.8时血管成形术后血压及肾功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架术后预后越好，因此，目前认为RI较高不是肾动脉支架治疗的禁忌。 FMD TA所致RAS PTA的指征相对宽松： 1.肾动脉狭窄50%; 2.持续高血压160/100mmHg TA活动期不宜手术 一般不使用血管内支架, 仅作为PTA失败的补救措施 : 1.单纯PTA治疗FMD及TA的结果很好; 2. 支架远期效果尚不清楚 原发性醛固酮增多症治疗 除加用醛固酮拮抗剂螺内酯外，我中心还可进行选择性肾上腺动脉栓塞术 目前我中心开展该项治疗六十余例，效果良好 外科手术 睡眠呼吸暂停综合征治疗 SAS 改变生活方式 CPAP 口腔矫正器 手术 简便经济，但对中重度患者疗效差 仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版） 一般性治疗 外科治疗 减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累 仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证 OSAS治疗 口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充治 疗。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版） 持续正压通气（CPAP） 中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)； 轻度OSAHS(AHI 5—15次/h)患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等； 经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA； OSAHS合并COPD者； OSAHS患者的围手术期治疗 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版） 首选 OSAS治疗 小 结 所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查 对高度怀疑患者考