课件：高血压合并糖尿病患者的规范化治疗.ppt

ARB可显著改善糖代谢 P 0.0001 P 0.0001 Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36 安博维?治疗代谢综合征患者6个月的变化 一项前瞻性、开放性、观察性研究：在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦（150mg或300mg/d）单药或与HCTZ（12.5mg/d）联合治疗6个月的疗效，750名医生对患者进行了评估，每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者（58.9%为糖尿病）。 * ARB可显著改善胰岛素抵抗 Hypertens Res. 2006; 29: 849–856 与基线比较： *P 0.05; **P 0.01 ** 一项多中心、双盲、随机对照研究：入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维? 150mg/天，治疗12个月 HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。 HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重 * 利尿剂、β受体阻断剂及а受体阻断剂在高血压合并糖尿病中的治疗地位 降压疗效 对糖代谢的影响 靶器官保护 选用推荐 利尿剂 噻嗪类与ARB/ACEI联合时可增进降压效果 大剂量具有潜在不良影响 小剂量影响甚微，与ARB/ACEI联合可减少不良反应 对糖尿病患者存在争论 不推荐用于首选治疗 β受体阻断剂 有效降压 可能具有不良影响 同上 对联合使用前述*药物仍不达标时，考虑联合应用 а受体阻滞剂 有效降压 可能具有有益影响 弱于其它5类降压药 同上 *ARB/ACEI、CCB及利尿剂 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 中国三甲医院高血压合并糖尿病患者达标率仅15％ 开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科5186例高血压患者 胡大一等，中华心血管病杂志2010年3月 血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者140/90mmHg 总体 伴冠心病 伴糖尿病 血压达标率(%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 30.6% 31.3% 14.9% 13.2% 伴肾脏疾病 45 50 提示在中国一线临床实践中需大力提倡“起始联合治疗早期达标” * 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压” 联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施 若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗 为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 * ESH及ADA对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐 通常需要联合治疗以有效降低血压 ARB/ACEI应始终包含在内，因为其在预防肾病的发生和进展中具有卓越的保护作用 高血压药物治疗方案必须包括ARB/ACEI 若需进一步控制血压可加用利尿剂或CCB 为降压达标，常需要多个药物(≥2个) 进行治疗(B) 2009 ESH指南 2012ADA指南 ESH：欧洲高血压学会；ADA：美国糖尿病学会 * 中国高血压及糖尿病指南对糖尿病伴高血压患者联合治疗的推荐 血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗 首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础 如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mm Hg，即应开始药物治疗 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等 2010中国高血压防治指南 2010中国2型糖尿病防治指南 高血糖导致血浆渗透压增高 葡萄糖钠转运体激活→钠离子重吸收↑ RAS激活/胰岛素抵抗/交感激活→肾小管钠离子重吸收↑  ARB/HCTZ是优化联合降压方案： 针对高血压合并糖尿病RAS激活和容量增多 的病理生理特点 ARB/HCTZ 有效阻断RAS，降低血容量和总外周阻力 Chin J Hypertens; 2012; 20(4): 315-318 循环容量↑ 肾小球系膜细胞血管紧张素受体 ↑ 肾小球足突细胞不同RAS成分表达 ↑ 近端肾小管血管紧张素原 ↑ 血管紧张素转化酶↑ 心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平 ↑ RAS激活 INCLUSIVE研究亚组分析糖尿病是ARB降压治疗的获益优势人群 糖尿病患者比非糖尿病患