课件：乙型肝炎的中医药治疗PPT.ppt

* 查找ALT升高的原因 有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒（柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等）、有无合并细菌感染(如胆道、泌尿道、胃肠系统等炎症)、有无酗酒、合并酒精性或非酒精性脂肪肝、有无同时使用其他导致肝脏损害的药物或食品及伪劣药物、患者是否按规定服药、有无非正规用药、是否由于疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期等。如排除以上原因，疗程6个月以上则应注意是否出现YMDD变异，有条件的医院可进行HBV DNA定量检测和YMDD变异株检测，以明确诊断。 有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒（柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等）、有无酗酒、合并酒精性或非酒精性脂肪肝、有无同时使用其他导致肝脏损害的药物、患者是否按规定服药、有无非正规用药、是否是疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期等。如排除以上原因，疗程6个月以上则应注意是否出现YMDD变异，有条件的医院可进行HBV DNA定量检测和YMDD变异株检测，以明确诊断。 * ALT升高处理（代偿性肝病） 建议按ALT复升的程度，作以下相应的处理： ①ALT?5×ULN、HBV DNA低于治疗前水平，可继续使用拉米夫定，并密切观察病情变化，加强保肝治疗。 ②治疗6个月以上，ALT5×ULN、HBV DNA高于治疗前水平或持续不降，考虑拉米夫定对病毒的抑制作用下降，可停用拉米夫定或改用其他有效治疗。对于无失代偿性肝病基础的患者ALT复升后经拉米夫定继续治疗一段时间，如ALT继续升高达≥5×ULN、或伴有胆红素等生化指标异常，HBV DNA定量检测仍高于治疗前水平或持续不降，建议加用其他有效抗病毒治疗和支持治疗或停用拉米夫定并且严密随访。 * ALT升高处理（失代偿性肝病） 对于有失代偿性肝病基础的患者，如ALT≥5×ULN、或伴有胆红素等生化指标异常，出现肝脏失代偿迹象者不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗，并密切观察病情变化。 [肝脏失代偿迹象的实验室检测指标包括血清总胆红素?5mg/dL（85.5μmol/L）、血清白蛋白35g/L、凝血酶原活动度?60%（或较正常对照延长4秒）；肝脏明显失代偿的临床表现包括明显厌食、乏力、恶心和呕吐、腹水、自发性细菌性腹膜炎、黄疸进行性加深、皮肤粘膜出血倾向、肝脏进行性缩小、肝性脑病及上消化道出血等]。 * 停药-复发-再治疗 经拉米夫定治疗如HBeAg仍阳性的患者停药后复发率高，常出现HBV DNA和ALT等指标反跳；如患者治疗后HBeAg 阴转或HBeAg血清转换则有较高的持续应答率。Schiff等[9]总结拉米夫定II期和III期临床试验中HBeAg血清转换后随访21个月（中位数）的患者持续应答率为81%，但亚洲报道的持续应答率则相对较低，为38%-73%[1-3]；1年和2年的累计复发率分别达38%和49%。治疗后HBeAg阴转、但未出现抗-HBe的患者复发率高达50%[12]。一般来说，复发时间常在停药后的前12个月之内（中位数4个月）[4]。复发患者的处理是临床不可回避的问题，应在停药后对患者进行密切随访，必要时进行再治疗。文献报道，拉米夫定治疗有效的患者复发后再次拉米夫定治疗仍然有效。因此，建议对停药后复发的患者可使用拉米夫定再治疗，也可改用其他有效的治疗方法。 REF： 1. Liaw Y-F, et al. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2000;119:172-180 2. Chang TT, et al. Incremental increases in HBeAg seroconversion and continued ALT normalization in Asian chronic HBV (CHB) patients treated with lamivudine for four years (abstr). Antiviral Therapy 2000;5(Suppl 1):44 3. Song BC, et al. Hepatitis B e antigen seroconversion after lamivudine therapy is not durable in patients with chronic hepatitis B in Korea. Hepatology 2000:32:803-806 4. Honkoop P, et al. Acute exacerbation of chronic hepatitis B virus infection after withdra