课件：患者入院评估.ppt

两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 心理反应 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。 制定护理措施 1.意识障碍的分级？ 意识障碍根据程度可分： （1）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 深昏迷 2.Glasgow评分的意义？ Glasgow昏迷量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时，必须以最佳反应计分。 3.营养状态评估的工具及意义？ 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 评分结果意义： （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。 4.双侧瞳孔散大常见于哪些疾病状态？ 颅内压增高、 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。 压疮风险评估分数提示： ≤14分，则病人有发生压疮的危险； ≤12分高度危险； ≤8分极度危险； （分值≤12分的患者每班评估1次，＞12分每周评估1—2次或病情变化时随时评估） 病情观察及意义 护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 病情观察 病情观察 病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 护理人员应具备的条件 广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力及判断力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录 病情观察的方法 直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等。 病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 一般情况的观察 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o 2、饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者的营养状态 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足 机体的需要。 3.面容与表情常见的几种典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 急性病容 破伤风病人的苦笑面容 面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤 慢性肝病面容 二尖瓣面容 4.体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、