急性肾功能衰竭诊治.pptxVIP

急性肾功能衰竭的诊治;ARF定义：为短时间内（多指1-7天内）持续（超过24hr）的肾小球滤过功能减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高50%以上。 2004 ADQI ARF-Definition(美国急性肾衰竭指南） ;急性肾功能衰竭（ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时甚至几天）突然出现肾功能下降的临床综合症。肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者，也可以发生在慢性肾脏病（CKD）患者、肾小球滤过率下降同时表现有氮质废物血肌酐和尿素氮滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。 急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指发生急性肾功能异常，它概括了从肾功能微小改变到最终肾衰竭整个一个过程。它能更贴切反映疾病的基本性质，并且对早期诊断和治疗具有更积极的意义。 ;急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） “衰竭（failure）”→“损伤（injury）” – 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段 意义： -更贴切地反映疾病的基本性质 –对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 ;肾功能急剧下降， 48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.5umol/L（0.3mg/dl）， 和/或尿量0.5ml/kg·h， 持续6小时以上（排除梗阻因素和脱水状态）。 诊断时间窗：48h 指标：血肌酐、尿量 持续时间：6h 48h内需要有两次血肌酐值 ;RIFLE分级 （Acute dialysis quality Initiative， ADQI，急性透析质量倡议，2002） AKIN分级 （Acute Kidney Injury Network，急性肾损伤网络组，2005） KDIGO分级 （Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).改善全球肾脏病预后组织,2010） ;RIFLE分级; 2005 年9 月急性肾损伤网络（AKIN）在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。 ;AKIN将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure. AKI 分期与RIFLE 的区别主要有： 去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加超过26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。 ;KDIGO分级;肾前性 　肾血流灌注量不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。 肾后性 　双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常。 肾性 　各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变。 ;广义分为肾前性、肾性、肾后性。 狭义指急性肾小管坏死（ANT）。 ;肾血流动力学改变 肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。 肾灌注压力不足是ARF的起始因素 肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管滤液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主要因素 ;肾增大，质软，皮质肿胀苍白，髓质暗红。缺血性见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。肾缺血者基底膜常遭破坏。肾毒性病变部位在近端肾小管的曲部和直部，肾小管上皮细胞坏死不如缺血性明显。 ;非少尿型可能损害较轻，尿量﹥800ml/d。呈等张尿，临床症状轻，血肌酐升高程度轻。多在一周恢复，多无明显多尿期，预后好。 ;(一) 少尿或无尿期 一般为7～14天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 ．水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 酸中毒 肾排酸减少、高分解产酸增多。 高钾 肾排泌减少、酸中毒、组织分解。 高镁 低钠、低氯 高磷、低钙 ;2．代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3．全身并发症 高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；心律紊乱、心肌病变；尿毒症肺炎、脑病。由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 ，DIC。 ;(二)多尿期