“3.08”民航飞行学院PA-44B-3673号机飞行事故调查报告.pdfVIP

航空器事故调查报告SWCAAC/AAR-2014001 航空器事故调查报告 飞行撞地 中国民用航空飞行学院 PA-44 型/B-3673 号飞机 中国四川省成都市都江堰崇义镇海云村 2014 年3 月8 日 中国民用航空西南地区管理局 《国际民用航空公约》附件13 《航空器事故和事故征候调查》第3 章第3.1 段规定： “调查 事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候。这一活动的目的 不是为了分摊过失或责任。”该附件第5 章第5.4.1 段规定: “任何分摊过失或责任的司法或行政程序应与根据本附 件规定进行的任何调查区分开。” 《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》 （CCAR-395-R1）第四条规定: “事故和事故征候调查的目的是查明原因，提出安全建议， 防止事故和事故征候发生。” 目 录 航空器事故调查报告 目 录 目 录 I 概 述 IV 基本信息 V 1. 事实信息 1 1.1 飞行经过 1 1.2 人员伤亡情况 1 1.3 航空器损坏情况 1 1.4 其他损坏 2 1.5 人员情况 2 1.5.1 机组人员 2 1.5.2 管制指挥人员 2 1.6 航空器情况 3 1.6.1 三证信息 3 1.6.2 航空器信息 3 1.6.3 维修及故障信息 3 1.7 气象情况 4 1.7.1 新津机场天气实况 4 1.7.2 区域天气情况 4 1.8 空管及助航设施设备 4 1.9 通信情况 5 1.10 飞行记录器 5 1.11 现场勘查 5 i 航空器事故调查报告 目 录 1.12 失火 9 1.13 救援与生存 9 1.14 航空安保情况 10 1.15 医学及病理毒理学情况 10 1.16 实验和验证 10 1.16.1 飞机残骸拆解取样及目视检查情况 10 1.16.2 发动机本体及部附件检测情况 11 1.16.3 飞机操纵系统检查 11 1.16.4 飞机油料检验 12 1.17 组织和管理 12 1.17.1 飞行任务及准备情况 12 1.17.2 飞行学院关于空域飞行的相关规定 12 1.17.3 飞行学院飞行训练管理情况 12 2. 分析14 2.1 人为故意和非法干扰因素分析 14 2.2 飞机触地前飞行状态分析 14 2.2.1 现场残骸分布分析 14 2.2.2 新津塔台ADS-B 监控数据分析 15 2.2.3 飞机坠地前发动机工作情况分析 18 2.2.4 飞机开始坠落前所飞科目分析 19 2.3 飞机坠落原因分析 21 2.4 飞机进入螺旋的原因分析 21 2.4.1 T 型尾翼（高平尾）飞机的失速特性 21 2.4.2 飞机进入螺旋的原因分析 23 2.5 飞机未能改出螺旋的原因分析 27