ICU护理记录书写.pptVIP

ICU护理文书书写规范 内容提要 护理文书书写 概念、意义、 规范、内容 我科书 写情况 原因分析及 持续改进 概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表等资料的总称 包括体温单，护理记录单，手术护理记录，长期医嘱单，临时医嘱单，病室护理交班报告等。 是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床教学与科研的重要资料。 意义 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 护理文书是护理质量的重要内容。 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要依据。 护理文书是教学，科研的重要资料。 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。 护理文书书写规范要求 护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑笔。 护理文件书写中应当使用中文和医学术语。 护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。 护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应医务人员签全名。 护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辩。