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蛛网膜下腔出血护理查房 急诊科 谢鉴源 概述 蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。 SAH分类： 1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3.外伤性SAH 临床表现 1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 脑膜刺激征 1.颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig征（克氏征 ）：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。 3.Brudzinski征（布氏征 ）：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 格拉斯评分（GCS） 格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min-6h，分数8-12；第三极昏迷大于6h，分数低于7分，它是从睁眼、语言、?运动三方面来评价的。 睁眼：能自行睁眼?3分呼之睁眼?2分刺痛睁眼?1分语言：能对答，定位准确?5分能对答，定位有误?4分能说话，不能对答?3分仅能发音，不能说话?2分不能发音?1分运动：能完成吩咐的任务?6分手能指向刺痛部位?5分刺痛时，四肢回缩?4分刺痛时，双上肢过度屈曲?3分刺痛时，四肢过度伸展?2分刺痛时，四肢松弛，无反应?1分 辅助检查 脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。 眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。 CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。 脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。 病人资料 基本资料：姓名：李忠生 性别：男 年龄：40岁。 主诉：车祸致头部外伤半小时。 病史：患者于车祸致头部外伤半小时于2010年12月2日 13:36由我院救护车接回。 体检：T:37℃ P:76次/分 R:20次/分 BP:147/104mmHg,患者被动体位，急性面容，表情痛苦，嗜睡，GCS评分11分（刺痛能够定位、呼唤睁眼、乱语），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，头部已予加压包扎，鼻孔和外耳道有血性物质流出。12月3日 9:00右侧瞳孔散大，意识转差，GCS评分6分，CT检查提示颅内出血增多，脑中线移位，脑水肿加重，出现脑疝，需要开颅手术治疗。 病人资料 辅助检查：CT检查提示：右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折。 诊断：1.右侧额颞叶脑挫裂伤2.右侧额颞部硬膜下血肿3.外伤性蛛网膜下腔出血4.颅底骨折。 处理：低流量吸氧，上心电监护，开通静脉通道，仰卧，床头摇高15°~30°，送CT检查后转入外一科住院治疗。 护理诊断 P1.疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关 P2.意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关 P3.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 P4.恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关 P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水 护理措施P1 P1.疼痛 护理措施：1. 解除疼痛刺激源 如降低颅内压、包扎头部伤口等 2.药物止痛 可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。 3.心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 护理措施P2 P2.意识障碍 护理措施：1.将病人置于易观察的单人房间内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录； 2.绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。 3.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。 4.维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量 护理措施P3 P3.皮肤完整性受损的危险 护理措施：1.保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。 2.被动翻身，按摩受压部位。 3.勤翻身。 护理措施P4 P4