脑出血的病理改流变细胞凋亡与治疗进展.ppt

DNA电泳结果：2d～7d组，可见断裂DNA片段形成不典型梯形条带。 以上结果说明出血灶周围存在细胞凋亡，本实验在6h即出现（可能更早，因未做），３～5d达高峰。 脑出血可以并发天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝。后三者一般不出现明显的临床症状，多在剖检时发现；前三者临床症状明显，多为症状加重或致死的原因。 天幕疝时出现同侧瞳孔散大。 中心疝时双侧瞳孔均小，呼吸不规则。其病理标志为：(1) 黑质、红核向下移位，(2) 第三脑室向下移位，(3) 丘脑下部及上部脑干向下移位。出现中心疝时，则很可能发生枕大孔疝，呼吸心跳解离，致死亡。 5. 脑出血继发脑疝 三、脑出血急性期的治疗方法 1）尽快清除血肿： 减少对周围组织的压迫、避免继发脑 干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤及 脑疝形成，从而减少死亡率。 2）保护出血周围脑组织损伤： 减轻脑水肿及缺血性损伤。 治疗目的 （一）内科治疗 包括脱水降颅压、调控血压、保护损伤的脑组织、防治并发症等。 由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。 脱水降颅压药物应用：甘露醇是当前最常用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，其作用机制是提高血浆渗透压，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，一般用药后10min开始利尿，2~3h作用达高峰，待续4~6h。8g甘露醇（40ml）可带出体内100ml水分，脱水作用明显，特别适用于急性期脱水。 1. 脱水降颅压 ? 但甘露醇使用后，可短暂性增加血容量，使血压升高，（故血压较高的患者在用甘露醇前，可先用速尿以减少血容量）；易引起水、电解质紊乱；并可导致肾脏损害；近来还发现随着甘露醇使用次数增加，脱水作用减弱，甚至可加重水肿，其机制可能是甘露醇在脑水肿区聚集，特别是BBB破坏后甘露醇较大量进入细胞间隙，使渗透梯度减小，脱水效果减弱，如渗透压高于血浆渗透压，则加重水肿（动物实验及临床观察均有证实）。 故除脑疝和危重患者需迅速输入大量甘露醇以挽救生命外，一般患者应用甘露醇的用量不宜过大（一次可用125ml），时间不宜过长（一般可用5~7d）。以后改用甘油果糖或在病情稳定后与甘油果糖或速尿交替应用。 甘油果糖也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7倍，虽然起作用时间较慢（约半个小时），但持续时间较长（6~ 12h）反跳不明显，对水、电解质及肾脏影响小。此外，甘油果糖还可改善脑能量代谢，每500ml甘油果糖可提供320大卡的热量，相当于10%脂肪乳200ml产生的热量。 2. 亚低温治疗 ? 高温可使脑缺血性损害加重，低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放。故可用降低体温来治疗疾病。 低温治疗疾病可分： 轻度低温(33℃~ 35℃)、中度低温(28℃~32℃)、深度低温(17℃~27℃)、超深度低温(2℃~16℃)。其中28℃~35℃的轻中度低温称为亚低温，常用的亚低温治疗是32℃~35℃。 * 吉林大学第一医院神经科 饶明俐 一、脑血管的结构特征 1、脑动脉在脑表面可明显辨认，即其 抵达脑底部后，向脑表面伸展，弯曲走行分布于脑沟和脑裂，而供应内脏（肝、脾、肾、肺）的动脉入后即分支呈扇形树枝状。 2、动脉长，细而弯曲。 (一) 外观特征 3、大血管位于蛛网膜下腔和脑池的脑脊液中；小血管穿入脑组织，其直径均在100μm以下。 4、脑血管壁较颅外血管壁薄，类似颅 外其他部位同等大小的静脉。 5、脑动脉缺乏平行的静脉。 (二)组织学特征 ?脑动脉的管壁较相同口径的其他器官的动脉为 薄,只有内弹力纤维较发达，中膜及外膜均薄, 肌纤维较其他器官相同口径者明显减少。 ?在动脉、小动脉与静脉、小静脉周围有蛛网膜 下腔的延伸部分，即Virchow-Robin间隙。 ?毛细血管周围有星形细胞膨胀的足板覆盖。 ?脑静脉无瓣膜结构，静脉及小静脉的管壁亦较 身体其他部分的相同血管为薄。 二、脑出血的病理与临床 (一) 病因与发病机制 脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、moyamoya病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软