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营性利性民办教育 培训机构分支机构 申 请 登 记 表 填表日期 年 月 日 填 表 说 明 1．凡是申请设立分支机构的培训机构需填写本表。 2．本表系存档材料，需正规打印。 3．本表一式二份（含附件），正式批准后教育部门和培训机构各存一份。 青岛市××学校有限公司 关于设立分支机构的申请 青岛市即墨区教体局： 为了ＸＸＸＸＸＸＸＸ(设立目的)，现申请设立青岛市ＸＸＸ培训机构有限公司的分支机构，具体情况如下： 一、可行性论证 培训机构总部基本情况（名称、地址、审批机关、培训机构性质、办学许可证号、举办者、法人代表、注册资金）、办学特色与经验成果简介，拟设分支机构的办学宗旨与培养目标、办学特色与优势、拟开办专业及开办的必要性和可行性、周边生源需求等情况等。 二、分支机构负责人 分支机构负责人姓名、学历、董事会职务、从事教育培训经历、管理经验等情况。 三、办学条件 分支机构位于ＸＸ区ＸＸ路ＸＸ号，办学场地面积XX平方米，建筑消防手续情况，教育教学仪器设备情况。 四、管理人员及教师队伍 分支机构共有教职工XX名，其中教师XX名（是否具备教师资格），其他管理人员XX名。 五、分支机构不具有独立的法人资格，有关办学活动、教育教学及财务管理等业务，均由青岛市即墨区XX学校有限公司统一实施并承担责任。 当否，请批示。 联系人：XXX 联系电话：XXXXX 青岛市即墨区XX学校有限公司（章）： 法人代表签字（盖章）： 年 月 日 青岛市××学校有限公司董事会 关于设立分支机构的决议 一、会议时间：X年X月X日 二、会议地点：XXXXXX 三、参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX 四、决议内容：经公司董事会研究决定，同意在XX区XX路XX号设立本公司的培训分支机构，由XXX做为分支机构负责人。分支机构不具有独立的法人资格，有关办学活动、教育教学及财务管理等业务，均由本公司统一实施并承担责任。 五、董事会成员签字： 监事（会）成员签字： 青岛市××学校有限公司（章） 基本情况表 机构总部全称 机构总部地址 青岛市XX区 街道（镇） 路 号 举办者 举办者代码或身份证号 审批机关 培训机构性质 机构法人代表 身份证号 法人代表电话 办学许可证号 总部注册资金（万元） 分支机构地址 青岛市XX区 街道（镇） 路 号 分 支 机 构 校 舍 及 设 施 情 况 校舍性质（勾选√）：租赁（ ） 自有产权（ ） 租赁起止时间： 年 月 日 至 年 月 日 校舍总面积： ㎡（要求：教学使用面积不小于总面积的2/3） 其中办公室： 间合计 ㎡ 教 室： 间合计 ㎡ 其　它：　 间合计 ㎡ 分支机构总投入（万元）： 其中：注册资金（万元）： 设备（万元）： 土地（万元）： 房屋（万元）： 其他（万元）： 分支机构负责人简明登记表 姓 名 性 别 出生年月 年 月 贴 照 片 处 文化程度 职 称 身份证号码 职务 家庭住址 本人简历（包括学历情况） 2007年7月　　　　XX大学 　　 　 ××专业（最后学历） 2007年－2010年 　××××（单位） 　 ××职务 2011年至今　　　　××××（单位）　　××职务 本 人 意 见 我受培训机构指派，愿意担任该分支机构的负责人，承诺在培训机构领导下，依法依规办学，认真抓好安全管理工作，努力提高教育教学质量，并承担相应法律责任。 （签字）： 法 人 代 表 意见 经本机构董事会研究同意，指派 XXX为该分支机构负责人，全面落实分支机构的安全管理和教育教学工作，并承担相应法律责任。分支机构不具有独立的法人资格，有关办学活动、教育教学及财务管理等业务，均由本公司统一实施。 （签字）： 专职教师一览表 姓名 性别 出生 年月 最后毕业学校及专业、学历 职称 任教学科 教师资格证编号及学科 王XX 女 山东大学汉语言文学专业、本科 高级教师 语文高中语文 张XX 女 山东师范大学汉语言文学专业、研究生 无 语文高中语文 （每个专业至少2名教师） 兼职教师一览表 姓 名 性 别 出生年月 任课学科 学历及职称 工 作 单 位 教师资格证编号及学科 王XX