疑难病去例二附院.ppt

疑难病例讨论 贵州医科大第二附属医院 儿科 病史特点 1、患儿男性，学龄儿童，6岁5月； 2、因“咳嗽、发热5+天”入院； 3、现病史： a.咳嗽，为阵发性串咳. b.发热，体温最高40.1℃， c.无抽搐、呕吐、腹泻、呼吸困难、发绀等。 d.否认近期“肝炎”、“结核”、“手足口病”等传染性接触史。 e.患儿病后精神、睡眠、饮食欠佳，大小便无异常 4、体格检查:T37.7℃；P130次/分；R23次/分；BP100/60mmHg（kPa）；WT 20kg；发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，呼吸平稳，皮肤无皮疹及色素，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双眼睑无水肿，对光反射灵敏，双侧瞳孔等圆等大，d=2.5mm，口腔黏膜光滑，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓点及滤泡。颈软，气管居中，三凹征（-）。 肺：双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软，肝、脾未扪及，肠鸣音存，4次/分。双下肢无水肿，活动自如。神经系统：腹壁反射及膝反射存，布氏征，巴氏征，克氏征阴性。 5、院外胸片提示支气管肺炎。 病史特点 入院诊断及部分辅查 入院诊断：支气管肺炎。 辅查： 1）（2012.12.28）双份痰培养阴性；（2012.12.29）呼吸道病原学12项：抗肺炎克雷伯杆菌抗体：阳性。双份血培养阴性。 2）（2013.1.3）结核杆菌抗体阳性，EB病毒感染相关抗体：抗EB病毒核抗原抗体（IgG类）+，抗EB病毒衣壳抗原抗体（IgM类）+，抗EB病毒衣壳抗原抗体（IgG类）+，抗EB病毒衣壳抗原高亲和力抗体（IgG类）+，免疫球蛋白IgM9960.00mg/L。（2013.1.7）血EB病毒DNA阴性 3）（2013.1.8）支气管镜：支气管内膜炎。革兰氏染色偶见G+球菌，抗酸染色阴性。肺泡灌洗液培养阴性 诊疗经过及疗效评价 入院后天数 用药 疗效 辅查 WBC G/L N % PL T G/L 血沉 mm/h CRP mg/L AL T U/L AST U/L PCT ng/L 第1-5天 阿奇霉素（联合用药） 疗效不佳 体温不降 咳嗽不详 4.99 87.60 128.00 74 0.86 24.9 86.10 1.45 第1天 第1-7天 头孢哌酮舒巴坦钠 （联合用药） 疗效不佳 体温不降 咳嗽不详 第5天后 地塞米松治疗5天 （具体不详） 疗效不祥 诊疗经过及疗效评价 入院后天数 用药 疗效 辅查 WBC G/L N% % PLT G/L 血沉 mm/h CRP mg/l ALT U/L AST U/L PCT ng/ml 第5-8天 苯唑西林钠（联合用药） 疗效不佳 体温不降 咳嗽不详 77 51.74 183.85 176.00 第7天 第10天以后 阿奇霉素共3疗程（联合用药，具体不详） 疗效不清 体温不降 咳嗽不详 第8-28天 亚胺培南西司他丁钠（联合用药） 用药6天后体温降至正常，停药3天后体温上升 8.47 78.6 22.60 116.14 70.44 44.76 0.61 第9天 第11天 20.50 57.20 27.30 第20天 13.77 74.7 3.008 38.86 47.15 第28天 诊断及分析 肺炎： 依据： 1）患儿，学龄儿童，6岁5月；因“咳嗽、发热5+天”入院；主要表现为 ，咳嗽，为阵发性串咳，发热，体温最高40.1℃； 2）查体：T37.7℃；R23次/分，呼吸平稳, 双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音。 3）辅查：院外胸片提示支气管肺炎。入院后多次查胸部CT均提示肺炎及肺实变。 诊断及分析 诊断及分析 一、感染性疾病： 1、支气管肺炎（耐药性球菌）； 2、EB病毒感染性肺炎； 3、真菌感染性肺炎； 4、肺结核； 5、禽流感； 6、卡氏肺孢子虫肺炎； 7、艾滋病。 二、非感染性疾病： 1、系统性红斑狼疮； 2、嗜酸细胞性肺炎； 3、类风湿性关节炎全身型； 4、韦格纳肉芽肿； 5、结节病。 诊断及分析 诊断及分析—感染性因素 1、支气管肺炎（耐药性球菌）？ 1）支持点：患儿咳嗽、发热5+天；入院后有反复发热，予“阿奇霉素、苯唑西林、亚胺培南”抗生素治疗效果欠佳，出院时仍有明显肺实变体征，考虑耐药性球菌感染性大，不除外泛耐药鲍曼不动杆菌感染或其他耐药菌感染可能。 2）不支持点：双份痰培养阴性，广谱抗生素治疗无效。 2、EB病毒感染性肺炎？ 1）支持点：患儿反复发热、双扁桃体大、肺部影像学检查、EB病毒感染相关抗体阳性、免疫